高血压及全代谢性疾病综合管理病例解析这个 [复制链接]

门诊处理一患者，是某私企老板，男，45岁，主诉近半月出现左前胸胸痛，每次持续数分钟，自行缓解。为明确是否是得了严重的冠心病来诊。

（一）详细了解是否属于典型的心绞痛。经询问发现，患者日常工作紧张，压力大，时有入睡困难。而胸痛为针扎样，多出现在压力大时，程度并不严重。而日常规律体育运动时并没有胸痛症状。这并不算是典型的心绞痛症状。

（二）了解患者心脑血管疾病（ASCVD）的背景（危险因素）。主要包括心脑血管病家族史、性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟等。患者父亲得过脑梗塞、母亲有冠心病、经过冠脉支架治疗；患者本身有高血压和高脂血症；否认糖尿病和吸烟；BMI在24左右。存在一定的风险，主要来自于ASCVD家族史、高血压和高脂血症。

（三）体格检查。BMI24.1，HR78次/分，BP/92mmHg（家庭监测大概也在/90mmHg左右），腰围95cm。其余无特殊发现。

（四）重要辅助检查：主要来自于患者的常规体检项目。

血检：血常规、尿常规、电解质、肝肾功能（－），血脂四项：TC5.16mmol/L，TG1.2mmol/L，HDL-C0.8mmol/L，LDL-C3.7mmol/L；GLU5.4mmol/L，UAummol/L。

心电图正常、超声心动图示二尖瓣轻度反流（属于正常）、颈动脉彩超示内中膜增厚有斑块，1.1mm。

问题来了，这个患者到底有没有“冠心病”，下一步怎么办？

1.冠心病风险评估：适合中国人群的China-PAR十年心血管疾病评分系统以评分结果十年心血管风险5%为低危，5%-10%为中危，10%为高危。本例高危，10年风险12.2%。

2.这个风险评估是预测未来出现冠心病事件的可能性，但不足以去诊断或除外有没有现患冠心病。现患冠心病还需要症状、辅助检查的信息。本例胸痛症状并不典型，辅助检查心电图、心脏彩超均为阴性，并没有太多现患冠心病的证据。如进一步检查评估，首选无创的运动负荷试验。对迫切需要了解冠心病状态的患者，也可建议冠脉CT或冠脉造影，但这两者均有较高费用，冠脉造影又有较小的介入手术风险。但也只有这后两者才能给患者足够清晰的冠脉解剖诊断。

结果：患者未来有较高患有冠心病的可能性，但现症状不典型，我们预估该患者冠脉现在存在严重问题的可能性并不大。经充分沟通和了解后，患者选择进一步做冠脉CT。（可以理解，这类患者属于典型有钱怕死型）

假定冠脉CT问题不大，患者是否就万事大吉了。远不是这样。这也正是我们今天要讨论的重点。

我们的答案是即使冠脉CT没有大问题，该患者仍是我们高血压及全代谢性疾病综合管理的重点人群。因为他的十年内出现心脑血管事件（也就是心梗、脑梗、下支架）的可能性高达12.2%，属于高危。

我们还是按以下步骤做：

(1)风险评价：高危。

(2)健康教育和生活方式指导：重点强调属于高危、及风险管理的重要意义，尽可能改善生活方式。

(3)诊断和辅助检查方案：已比较完善。

(4)降压药物方案：高危患者，如能耐受，建议降压目标为/80mmHg。目前血压在/90mmHg左右,现服络活喜,建议改为缬沙坦氨氯地平(倍博特)。

(5)全代谢疾病综合管理/p>

血脂管理：高危患者,低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平建议控制到2.6mmol/L以下(中国CCEP意见)。而欧洲ＥＳＣ血脂指南意见建议控制到1.8mmol/L以下。因此至少LDL-C降至2.6mmol/L以下。本例患者目前为3.7mmol/L，需降30%左右才能到2.6mmol/L水平。而30%左右LDL-C降幅，需要中等强度他汀。如执行欧洲标准，需要降50%以上才能达到1.8mmol/L，那需要高强度他汀或他汀联合依折麦布才能达到。

血糖、尿酸均不需药物治疗。重点在生活方式改变，改变饮食结构和减重，继续做好体育锻炼。

一级预防，即使是高危患者，目前也不建议应用阿斯匹林。

综上来看，患者虽然目前罹患冠心病需要支架治疗的可能性并不大，但患者仍属心脑血管病的高危风险患者。需要长期坚持管理达标血压、血脂，并规律体检、改善生活方式，这样才能将风险降到最低。而不是一说没有冠心病，就烟照抽酒照喝。