彭洋在哪家医院坐诊 http://m.39.net/news/a_9168797.html门诊处理一患者,是某私企老板,男,45岁,主诉近半月出现左前胸胸痛,每次持续数分钟,自行缓解。为明确是否是得了严重的冠心病来诊。
(一)详细了解是否属于典型的心绞痛。经询问发现,患者日常工作紧张,压力大,时有入睡困难。而胸痛为针扎样,多出现在压力大时,程度并不严重。而日常规律体育运动时并没有胸痛症状。这并不算是典型的心绞痛症状。
(二)了解患者心脑血管疾病(ASCVD)的背景(危险因素)。主要包括心脑血管病家族史、性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟等。患者父亲得过脑梗塞、母亲有冠心病、经过冠脉支架治疗;患者本身有高血压和高脂血症;否认糖尿病和吸烟;BMI在24左右。存在一定的风险,主要来自于ASCVD家族史、高血压和高脂血症。
(三)体格检查。BMI24.1,HR78次/分,BP/92mmHg(家庭监测大概也在/90mmHg左右),腰围95cm。其余无特殊发现。
(四)重要辅助检查:主要来自于患者的常规体检项目。
血检:血常规、尿常规、电解质、肝肾功能(-),血脂四项:TC5.16mmol/L,TG1.2mmol/L,HDL-C0.8mmol/L,LDL-C3.7mmol/L;GLU5.4mmol/L,UAummol/L。
心电图正常、超声心动图示二尖瓣轻度反流(属于正常)、颈动脉彩超示内中膜增厚有斑块,1.1mm。
问题来了,这个患者到底有没有“冠心病”,下一步怎么办?
1.冠心病风险评估:适合中国人群的China-PAR十年心血管疾病评分系统以评分结果十年心血管风险5%为低危,5%-10%为中危,10%为高危。本例高危,10年风险12.2%。
2.这个风险评估是预测未来出现冠心病事件的可能性,但不足以去诊断或除外有没有现患冠心病。现患冠心病还需要症状、辅助检查的信息。本例胸痛症状并不典型,辅助检查心电图、心脏彩超均为阴性,并没有太多现患冠心病的证据。如进一步检查评估,首选无创的运动负荷试验。对迫切需要了解冠心病状态的患者,也可建议冠脉CT或冠脉造影,但这两者均有较高费用,冠脉造影又有较小的介入手术风险。但也只有这后两者才能给患者足够清晰的冠脉解剖诊断。
结果:患者未来有较高患有冠心病的可能性,但现症状不典型,我们预估该患者冠脉现在存在严重问题的可能性并不大。经充分沟通和了解后,患者选择进一步做冠脉CT。(可以理解,这类患者属于典型有钱怕死型)
假定冠脉CT问题不大,患者是否就万事大吉了。远不是这样。这也正是我们今天要讨论的重点。
我们的答案是即使冠脉CT没有大问题,该患者仍是我们高血压及全代谢性疾病综合管理的重点人群。因为他的十年内出现心脑血管事件(也就是心梗、脑梗、下支架)的可能性高达12.2%,属于高危。
我们还是按以下步骤做:
(1)风险评价:高危。
(2)健康教育和生活方式指导:重点强调属于高危、及风险管理的重要意义,尽可能改善生活方式。
(3)诊断和辅助检查方案:已比较完善。
(4)降压药物方案:高危患者,如能耐受,建议降压目标为/80mmHg。目前血压在/90mmHg左右,现服络活喜,建议改为缬沙坦氨氯地平(倍博特)。
(5)全代谢疾病综合管理/p>
血脂管理:高危患者,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平建议控制到2.6mmol/L以下(中国CCEP意见)。而欧洲ESC血脂指南意见建议控制到1.8mmol/L以下。因此至少LDL-C降至2.6mmol/L以下。本例患者目前为3.7mmol/L,需降30%左右才能到2.6mmol/L水平。而30%左右LDL-C降幅,需要中等强度他汀。如执行欧洲标准,需要降50%以上才能达到1.8mmol/L,那需要高强度他汀或他汀联合依折麦布才能达到。
血糖、尿酸均不需药物治疗。重点在生活方式改变,改变饮食结构和减重,继续做好体育锻炼。
一级预防,即使是高危患者,目前也不建议应用阿斯匹林。
综上来看,患者虽然目前罹患冠心病需要支架治疗的可能性并不大,但患者仍属心脑血管病的高危风险患者。需要长期坚持管理达标血压、血脂,并规律体检、改善生活方式,这样才能将风险降到最低。而不是一说没有冠心病,就烟照抽酒照喝。
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