在推进、帮助、指导乡镇与社区医疗机构开展高血压防治工作的过程中，我们看到某些乡镇与社区医疗机构的医生对高血压相关的心血管疾病诊疗水平欠缺，导致患者不能得到及时、有效和持续的诊疗，甚至病情恶化，危及生命；同时，由于患者病情反复发作，多次住院，增加了基层医务人员的负担。
发现这些现象后，我们收集、整理了有关资料，特别是我们到各基层医疗机构诊治的实际案例，撰写成适用于乡镇与社区医疗机构的心血管疾病诊治建议，帮助乡镇与社区医生更好地为家乡高血压患者解决问题。
冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease)指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌缺血缺氧或坏死性心脏疾病，简称冠心病(coronaryheartdisease,CHD)，也称缺血性心脏病(ischemicheartdisease)。冠心病与高血压密切相关，因此，乡镇与社区医生必须掌握冠心病的基础知识、基本诊断内容、基本治疗方法，要了解各种类型冠心病的工作侧重点、处理原则和方法。
一、冠心病基本理论首先要了解冠心病的基础理论知识，才能理解相关基础知识，才能认识到冠心病发病时的病理生理变化而导致的一系列临床特点，从而更好地认识到各种复杂的冠心病的特征，及时及时作出明确诊断与治疗。
（一）动脉粥样硬化从冠心病的定义中可以看出，冠心病的病因主要是冠状动脉粥样硬化（有部分冠心病的病因是冠状动脉痉挛），所以我们先介绍动脉粥样硬化的相关内容。
1.动脉粥样硬化的危险因素冠状动脉粥样硬化的具体病因不明，只能发现和确定相关的危险因素。那冠状动脉粥样硬化的危险因素有哪些呢？
动脉粥样硬化的危险因素，包括高血压，糖尿病，血脂异常，吸烟，肥胖，心血管疾病家族史，年龄增长、性别，精神因素，不健康的饮食习惯（高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高糖饮食）等。
因此，若从高血压患者的病史中了解到，患者还有长期的糖尿病病史、血脂异常、肥胖、吸烟史等上述动脉粥样硬化危险因素时，一定要仔细询问患者是否有冠心病的相关临床表现。
2.动脉粥样硬化的形成机制动脉粥样硬化的形成机制有多种学说，我们介绍一种便于大家理解的内皮损伤学说。
在各种动脉粥样硬化危险因素作用下，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）通过受损的内皮进入血管壁内膜下，并氧化修饰成氧化低密度脂蛋白胆固醇(oxLDL-C)，加重内皮损伤。随后单核细胞和淋巴细胞从内皮细胞之间移入内膜下成为巨噬细胞，吞噬oxLDL-C，转变为泡沫细胞。
泡沫细胞破裂释放脂质积聚形成脂质点。脂质点增多，再加上移行到血管内膜下增殖并吞噬脂质的平滑肌细胞，就形成了脂质条纹。当脂质沉积增多，同时平滑肌细胞合成和分泌胶原、蛋白多糖和弹性蛋白等构成斑块基质，就会形成（纤维）粥样斑块。
（二）冠心病的分型及其意义冠心病的临床分型与其发病机制密切相关，只有了解了冠心病的发病机制，才能更好地掌握其临床分型。
1.冠心病的发病机制心肌能量的产生要求大量的氧供。静息时心肌细胞摄取血液氧含量达到65%~75%，明显高于身体其他组织（10%~25%）。因此心肌对血液中氧的摄取已接近于最大量，氧需再增加时已难从血液中更多地摄取氧，只能靠增加冠状动脉的血流量来提供。
正常情况下，冠状动脉（冠脉）循环有很大的储备,通过机体的调节,其血流量可随机体状态变化而变化，使冠脉供血和心肌需血保持动态平衡;在剧烈体力活动时，冠脉适当扩张，血流量可增加到休息时的6~7倍。
当冠脉因为动脉粥样硬化等原因无法正常扩张、狭窄甚至闭塞时，冠脉供血心肌需血，冠脉血流量不能满足心肌代谢需要，就可引起心肌缺血缺氧。短暂的缺血缺氧引起心绞痛，持续严重的心肌缺血可引起心肌坏死，即心肌梗死。
2.冠心病的临床分型冠心病有两种临床分型。年世界卫生组织将冠心病分为：隐匿型或无症状性冠心病、心肌梗死、缺血性心肌病、心绞痛、猝死。
近年趋向于根据发病特点和治疗原则不同，心血管疾病专家又将其分为：①慢性冠脉疾病，又叫慢性心肌缺血综合征，包括：稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿性冠心病；②急性冠状动脉综合征，包括：不稳定型心绞痛、心肌梗死（非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）、冠心病猝死。
仔细分析两种冠心病的临床分型会发现：二者的内容都一样，一一对应，在本质上没有区别。
我们多年来走进基层医疗机构深入了解基层医疗模式，了解基层医疗机构的诊治水平。因为基层医生没有非常专业的冠心病理论知识支撑，所以对于他们而言，而年世卫组织的临床分型最清晰易懂，是适合应用于乡镇与社区医疗机构与县级医疗机构非心血管内科医务人员的临床分型。
我们分析，冠心病患者中：心肌梗死患者直接就诊于各大、医院胸痛中心；乡镇与社区医生遇到心肌梗死患者时，更强调做到紧急处理的同时联系医院心血管内科、急诊科或胸痛中心。猝死患者强调预防猝死的发生和做好现场抢救。
所以乡镇与社区医生接诊的患者大多是各种心绞痛患者、隐匿性冠心病患者及缺血型心肌病患者。而乡镇与社区医生对冠心病的处理原则是：急性患者需现场处理同时联系医院，慢性医院的规范处理，但是对接要清楚、准确。
乡镇与社区医疗机构医务人员有多种途径见到各种类型冠心病（见表1），所以冠心病的诊疗工作是他们的常规工作。
二、冠心病的诊断介绍完冠心病的基础理论知识，下面将对乡镇与社区医生如何进行冠心病的临床诊断和治疗提出建议。
冠心病的诊断复杂多样，有的靠病史症状，有的靠辅助检查。我们一直在实践中寻求合理、准确的冠心病诊断措施，以提高乡镇与社区医务人员为高血压患者诊断冠心病的能力。
（一）临床表现需要强调的是，冠心病的首发临床表现是猝死、心肌梗死、不稳定心绞痛。基层医生对冠心病的诊断，首先要从患者的临床表现入手。
1.病史
对心绞痛患者的评估，病史是最重要的一部分，乡镇与社区医疗机构医师需详细了解胸痛的特征及问诊技巧。
（1）胸痛的特征。包括：
①部位：常见的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，还可见于颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部等，可放射至左臂及左手指内侧；
②范围：不局限，常为拳头左右大小；
③性质：常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸闷或有窒息感、沉重感。主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛。有的患者只述为胸部不适，有的表现为乏力、气短。
④持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，一般不超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。
⑤诱因及缓解方式：慢性稳定型心绞痛的发作与劳力或情续激动有关，如走路快、爬坡时诱发。去除诱因即可缓解。舌下含服硝酸甘油可缓解。
心绞痛还有其它的表现形式，如活动量下降。大部分患者不知道活动量下降可能是冠心病所导致，在冠心病早期不会认为自己患有该疾病。所以乡镇与社区医生要先确认患者有哪些危险因素，如果危险因素多，则高度怀疑该患者患有冠心病。
若情况紧急，乡镇与社区医生需先作冠心病处理，再确认相关症状；若患者情况稳定，则仔细核查患者是否有冠心病相关临床表现及客观证据。
（2）问诊技巧。在询问患者病史时要注意：
同一个人每次心绞痛发作部位往往固定；
范围常为拳头左右大小，强调是一个范围，不是一个点，问诊时为了避免差错应让患者用一个手指指出疼痛范围；
同一个人胸痛性质往往相同。
稳定型心绞痛发作时间常为3-5分钟，舌下含服硝酸甘油应在1-2分钟内症状缓解。
2.体格检查稳定型心绞痛不发作时体检常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快，血压升高，出汗。有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二性心音分裂，偶闻及双肺底啰音。
体查能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样性硬化性疾病，也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的*色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断，需注意患者是否肥胖（体重指数及腹围），以助了解有无代谢综合症。
贵州省高血压诊疗中心
医院高血压科
余振球
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