编者按
大连医院郭雷分享了1例急性非ST段抬高型心肌梗死应用PCSK9抑制剂的药物治疗策略。该患者为中年患者，因突发胸痛7小时，胸骨后疼痛，伴胸闷大汗，持续约1小时，医院急诊。入院后行支架植入及药物涂层球囊，药物治疗在他汀治疗基础上加用依洛尤单抗，稳定逆转斑块，强化调脂。使用依洛尤单抗6个月后，LDL-C由2.42mmol/L降至0.74mmol/L，斑块体积进一步减小。特邀大连医院心血管内科刘玉果教授对病例进行点评，肯定了该病例应用PCSK9抑制剂依洛尤单抗的强化降脂策略，并结合循证证据进一步明确控制血脂，稳定斑块对于ACS合并高危险因素患者会带来明显获益，依洛尤单抗治疗获益会随着时间延长而不断增加，加用PCSK9抑制剂对改善患者临床症状和事件结局都将会有极大的益处。
?病史资料患者信息：43岁，男性。
入院时间：年12月22日。
主诉：突发胸痛7小时。
现病史：患者因突发胸痛7小时，胸骨后疼痛，伴胸闷大汗，持续约1小时，医院急诊。
既往史：否认糖尿病病史，患有高血压病史10余年，最高/mmHg，规律服用络活喜及厄贝沙坦降压，血压控制尚可；4年前因甲状腺癌行甲状腺全切术，每天服用左甲状腺素钠μg/日。
早发心血管病家族史：无。
个人史：无吸烟史，无饮酒史。
家族史：否认冠心病家族史。
入院查体：身高cm，体重90kg，BMI30.4kg/m2，肥胖，查体未见异常。
入院诊断：冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死KillipI级。
入院检查：
心电图提示ST-T改变
心肌酶示超敏肌钙蛋白I升高
心脏彩超示左房大，左室运动异常增厚，LVEF59%。
CAG示
LAD大致正常
LCX：中段-远段重度狭窄
RCA：1段，2段重度狭窄
RCA：植入PEP4.0×38mm支架LCX怎么处理？
术前
纤维斑块为主混合脂质斑块，MLA1.81mm2双导丝切割，预扩球囊2.5×20mm以12-16atm预扩后，未见C型及以上夹层。
因患者较年轻，减少支架数量，减少ISR，LCX中远段，选择药物球囊。
双导丝切割LCX13段：Bingo3.0×40mm药物球囊
术后造影
LCX药物球囊术后
MLA2.70mm2
?入院检查及治疗方案基线血脂水平TC4.06mmol/L，HDL-C0.60mmol/L，TG2.30mmol/L，LDL-C2.42mmol/L。入院治疗方案阿司匹林肠溶片mgQdpo，替格瑞洛片90mgBidpo，阿托伐他汀钙片20mgQnpo，单硝酸异山梨酯缓释片40mgQdpo，降压药。治疗策略及方案调整由于患者较年轻，减少支架植入，多支血管均有不同程度狭。调整强化降脂策略，以稳定斑块，减缓进展。PCSK9抑制剂强化降脂治疗半年。予调整治疗药物：阿司匹林肠溶片mgQdpo，替格瑞洛片90mgBidpo，阿托伐他汀钙片20mgQnpo，PCSK9抑制剂（依洛尤单抗）mgQ2W，单硝酸异山梨酯缓释片40mgQdpo，降压药。患者8个月内随访血脂水平规律随诊：除.2阴雨天偶感间断胸闷1周，8个月来无胸痛症状。第8个月（.8）住院复查心电图正常心脏彩超：左房大，左室增厚，LVEF59%。8个月（.8）随访CAG支架良好.12CAG
.8CAG：LCX管腔明显扩大
8个月随访OCT：LCXMLA增大管腔扩大，夹层愈合，MLA4.9mm28个月随访OCT：MLA增大.12MLA2.70mm2.8MLA4.9mm2方案调整：继续应用依洛尤单抗半年，强化降脂，稳定斑块。?PCSK9抑制剂用药策略PCSK9抑制剂用药理由：ACS合并高危险因素人群，基础血脂LDL-C2.42mmol/L。PCSK9抑制剂使用方法：PCSK9抑制剂依洛尤单抗，mg/支，皮下注射，Q2W，建议长期使用。病例小结
郭雷大连医院心内科。擅长冠心病介入治疗。多次于国际国内学术会议（TCT、CIT等）上发言报告，并得奖。目前以第一作者发表SCI论文7篇，总影响因子近30分，并担任多个SCI杂志审稿人。//////////
这是一例典型的ACS合并高危险因素患者，中年男性，有典型心绞痛症状，存在冠心病高危因素：高血压。因突发胸痛7小时，胸骨后疼痛，伴胸闷大汗，持续约1小时，医院急诊。入院后行支架植入及药物涂层球囊，药物治疗在他汀治疗基础上加用依洛尤单抗，稳定逆转斑块，强化调脂。使用依洛尤单抗6个月后，LDL-C由2.42mmol/L降至0.74mmol/L，斑块体积进一步减小。该患者为超高危ASCVD患者，CSC专家共识提出的推荐目标值为LDL-C较基线降低≥50%且LDL-C目标值＜1.4mmol/L，既往研究表明：当LDL-C水平降低至约1.8mmol/L时，斑块体积的进展可基本停止。GLAGOV研究表明，在他汀基础上使用依洛尤单抗治疗可以显著逆转冠脉斑块。由于患者较年轻，减少支架植入，多支血管均有不同程度狭。调整强化降脂策略，以稳定斑块，减缓进展。PCSK9抑制剂强化降脂治疗半年后，LDL-C由2.42mmol/L降至0.74mmol/L且LCX管腔明显扩大，MLA增大。
延展思考问题：1.ACS患者抗血小板治疗基础上，强化降脂治疗（他汀联合PCSK9抑制剂）多久能看到斑块形态学的改变？（纤维帽的薄厚、脂质池的大小、面积、脂质弧角度等）；2.手术策略的改变？尤其年轻患者，介入无植入（药物球囊）联合PCSK9i强化降脂具有广阔的应用前景。
专家点评点评专家：刘玉果副教授
刘玉果，副教授，毕业于华中科技大学附属同济医学院，大连医院。多年来从事擅长冠心病、高血压、心力衰竭等心血管疾病的临床诊治，对于心血管急危重症疾病的抢救具有丰富的经验；发表论文在《中国循环杂志》等核心期刊，以副主编身份参编心血管书籍两部。能够独立开展各种复杂冠心病（包括急性心肌梗死等）择期和急诊介入治疗，并应用IVUS、OCT等冠脉内影像技术指导介入治疗。
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这是一个非常优秀的病例，处理策略非常好。首先对于年轻的多支病变患者，在符合冠脉介入处理原则的基础上，选择了“有介入无植入”的理念，无论是疾病角度还是患者心理接受角度来说，都是非常好的策略选择。而对于这样年轻的患者，如何减少新发病变或者减慢原有病变的进展非常重要，特别是对于药物球囊扩张后的病变，如何加速夹层愈合或者如何使易损斑块变成稳定斑块非常重要。针对上述情况，除了强化抗栓策略外，针对斑块性质的改变，最主要就是降脂治疗。结合最新指南，超高危人群强化降脂非常重要。随着血脂指南变迁，ASCVD极高危患者LDL-C目标值越来越严格。在ESC/EAS血脂指南推荐的降脂治疗方案中，推荐LDL-C较基线降低≥50%且LDL-C目标值＜1.4mmol/L，以PCSK9抑制剂为基础的治疗方案具有卓越的降LDL-C效果，依洛尤单抗推荐级别升为最高ⅠA类推荐，并推荐ACS患者住院期间尽早启动。最新的国际脂质专家组声明将LDL-C靶目标值应设定为1.0mmol/L。该例患者尽早启动联合依洛尤单抗强化降脂也是非常好的治疗选择，我们可以看到除了LDL-C达标外，同时还有HDL-C的升高，这是一个双重的调脂改变。未来随着高危人群介入治疗策略的不同，调脂策略会更加重要。
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来源：大连医院作者：郭雷、刘玉果编辑：杰审校：郑思思预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇