编者按
医院王喜成分享了1例超高危ASCVD患者尽早启用依洛尤单抗治疗的药物治疗策略。患者为老年女性，因活动后胸闷2年入院，患者2年前出现活动后胸闷，伴四肢乏力，重度体力劳动后出现，休息3-5分钟可缓解，无其它伴随症状，2年来上述症状逐渐加重，中度体力劳动即可诱发，2年来未诊治。年3月10医院完善冠脉造影显示，三支病变，累及前降支、回旋支及右冠，右冠中段狭窄%，尝试开通右冠闭塞血管未成功。遂以“冠心病恶化劳力性心绞痛心功能II级（NYHA）”转入我院。入院时患者LDL-C为4.12mmol/L，按照最新的指南和共识要求，1.4mmol/L的目标值没达到，所以入院后除常规他汀的降脂治疗之外，立即加用了依洛尤单抗。入院后行PCI，对于超高危ASCVD患者心血管事件风险高，围术期快速将血脂降至基线水平的50%或1.4mmol/L以下可改善预后。此外大量循证证据证实，PCSK9抑制剂显著降低超高危ASCVD患者LDL-C水平，稳定及逆转斑块。超高危ASCVD患者控制危险因素也是改善预后预防MACE事件的有效方法。特邀医院心血管内科洪岩教授对病例进行点评，肯定了该病例应用PCSK9抑制剂依洛尤单抗的强化降脂策略，并结合循证证据进一步明确风险越高的患者强化降脂PCSK9抑制剂带来的获益越明显，长期依洛尤单抗治疗可进一步稳定甚至逆转斑块，从而减少心血管事件的复发。
?病史资料患者信息：65岁，女性。
入院时间：年3月11日。
主诉：活动后胸闷2年。
现病史：2年前出现活动后胸闷，伴四肢乏力，重度体力劳动后出现，休息3-5分钟可缓解，无其它伴随症状，2年来上述症状逐渐加重，中度体力劳动即可诱发，2年来未诊治。年3月10医院完善冠脉造影：三支病变，累及前降支、回旋支及右冠，右冠中段狭窄%，尝试开通右冠闭塞血管未成功。遂以“冠心病恶化劳力性心绞痛心功能II级（NYHA）”转入我院。
既往史：既往体健。
个人史、家族史：无特殊。
入院查体：双下肢轻度水肿，余无异常。
初步诊断：
1.冠心病恶化劳力型心绞痛心功能Ⅱ级（NYHA分级）；2.高脂血症；3.糖尿病；4.颈动脉粥样硬化。
入院辅助检查：
心电图
影像学检查
外院造影血生化
TNT0.μg/L，NT-proBNPpg/ml；血常规、凝血、肝肾功能、甲状腺功能、大小便常规无异常。治疗用药
阿司匹林肠溶片mgpoqd，替格瑞洛90mgpobid，泮托拉唑肠溶胶囊40mgpoqd，阿托伐他汀钙片20mgpoqd，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgpoqd，盐酸二甲双胍片mgpobid，依洛尤单抗注射液mgih2次/月。
应用依洛尤单抗2天复查血脂变化入院后血糖监测情况
造影
3.0×36mm支架、2.75×25mm药球
术后18导联心电图
根据《二甲双胍临床应用专家共识》：肾功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍48～72小时，复查肾功能正常后可继续用药；
术后停用二甲双胍72h。
5天后复查血脂
出院诊断：
1.冠心病恶化劳力型心绞痛冠状动脉支架植入术后冠状动脉药物球囊扩张术后心功能Ⅱ级（NYHA分级）；2.高脂血症；3.糖尿病；4.颈动脉粥样硬化。
出院继续用药
阿司匹林肠溶片mgpoqd，替格瑞洛90mgpobid，泮托拉唑肠溶胶囊40mgpoqd，阿托伐他汀钙片20mgpoqd，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgpoqd，盐酸二甲双胍片mgpobid，达格列净10mgpoqd，依洛尤单抗注射液mgih2次/月。
随访：
血脂变化：
血脂变化趋势图
.9.3复查心电图：
随访血糖：
空腹：5.0-6.0mmol/L；餐后：8-10mmol/L。
随访复查彩色超声：
?PCSK9抑制剂用药策略PCSK9抑制剂用药理由：超高危ASCVD，基础血脂LDL-C4.12mmol/L。PCSK9抑制剂使用方法：PCSK9抑制剂依洛尤单抗，mg/支，皮下注射，Q2W，建议长期使用。病例小结
王喜成，河南大学临床医学本硕连读。河南省中西医结合学会高血压病分会委员、开封市中西医结合心血管病专业委员会委员。擅长冠心病、心律失常、高血压病、心力衰竭的诊治。//////////
患者为一例超高危ASCVD患者，因活动后胸闷2年入院。入院时患者LDL-C为4.12mmol/L，按照最新的指南和共识要求，1.4mmol/L的目标值没达到，所以入院后除常规他汀的降脂治疗之外，立即加用了依洛尤单抗。超高危ASCVD患者心血管事件风险高，围术期快速将血脂降至基线水平的50%或1.4mmol/L以下可改善预后。此外大量循证证据证实，PCSK9抑制剂显著降低超高危ASCVD患者LDL-C水平，稳定及逆转斑块。超高危ASCVD患者控制危险因素也是改善预后预防MACE事件的有效方法。出院后门诊随访期间，患者血脂达标率良好，并且在应用半年依洛尤单抗后，颈动脉斑块明显变小。
LDL-C升高是动脉粥样硬化发生的起始因素，也是斑块形成及破裂的核心机制。随着LDL-C水平的升高，冠脉斑块的稳定性下降，LDL-C降幅超过50%，患者斑块开始逆转。在年CCEP专家共识中指出，超高危ASCVD患者如果预估他汀加用依折麦布不能使患者LDL-C达标，可以直接启动他汀类药物与PCSK9抑制剂联合应用。GLAGOV研究证实，无论是否做过PCI，在他汀基础上加用依洛尤单抗均可显著降低斑块负荷。回顾性研究也证实了，ACS后早期使用依洛尤单抗治疗，4周及12周后脂质弧，脂质长度巨噬细胞等级降低，斑块逆转。FOURIER研究的一系列亚组分析证实：在广泛的超高危ASCVD患者中，依洛尤单抗治疗均可带来显著的心血管获益，并且其治疗获益随时间不断增加。依洛尤单抗的说明书中也提到，在已有动脉粥样硬化性心血管疾病的成人患者中，可以降低心肌梗死、卒中以及冠脉血运重建的风险。该例患者在在短期应用依洛尤单抗后，LDL-C迅速达标，长期应用，进一步稳定甚至逆转斑块，从而减少心血管事件的复发。
专家点评点评专家：洪岩教授
洪岩，主任医师、教授、硕士研究生导师，冠脉介入培训导师，原医院心内科主任。河南省中西医结合高血压分会副主任委员、河南省中西医结合心血管疾病康复委员会副主任委员、河南省心血管学会委员、开封市心血管学会常务副主任委员、河南省行为医学常务委员、开封市内科委员会委员。
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该病例是个冠心病合并高脂血症患者长期使用PCSK9抑制剂实现血脂达标，稳定逆转斑块的优秀病例。患者的依从性也很好，近半年期间，在他汀的基础上使用依洛尤单抗LDL-C实现了从4.12mmol/L下降到0.86mmol/L、降幅达79%，总胆固醇实现了从7.10mmol/L下降到1.78mmol/L、降幅达75%。
众所周知，LDL-C累积暴露量越大，动粥斑块负荷越重，心血管风险也就越高。降低LDL-C的临床获益，取决于暴露于更低的LDL-C水平以及更长的持续时间。关于此，年在《新英格兰医学杂志》发表的FOURIER研究给予了详细的表达。它是一项全球多个国家共同参与的随机、双盲、安慰剂对照研究，旨在评估高风险患者应用PCSK9抑制剂的远期心血管预后，1,家研究中心的27,名患者，LDL-C绝对值降低56mg/dl，平均下降59%；与安慰剂相比，依洛尤单抗显著降低主要终点事件15%。而且，FOURIER研究中10%的患者LDL-C低于0.5mmol/L，研究显示LDL-C即使降至＜10mg/dL，安全性依然良好，未增加不良事件发生率。如果患者可耐受，建议在常规他汀治疗的基础上联用依洛尤单抗，符合LDL-C越低越好的理念。
另外，GLAGOV研究显示，在他汀治疗基础上使用依洛尤单抗治疗，可实现纤维帽厚度增加，冠脉斑块的显著逆转，该病例的颈动脉彩超复查结果也印证了LDL-C下降50%后斑块开始逆转。鉴于此，对于超高危ASCVD患者，需要严格控制LDL-C水平，条件允许的情况下，应该长期使用PCSK9抑制剂，以此达到降低事件风险的目的。
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来源：医院作者：王喜成、洪岩编辑：杰审校：郑思思预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇