案例一
患者，濮某，男性，53岁，抽烟30年，有糖尿病史10余年，未正规治疗。因“反复牙痛5年，加重半年”于半年前来平安健康（检测）中心检查。五年来多次就诊于外院，查心电图均未见明显异常，被当成牙神经炎治疗，效果不佳。
辅助检查：
口腔科检查：未见明显异常；
查心电图提示：窦性心律，正常心电图；
冠脉CTA提示：LAD、RCA广泛混合性斑块伴管腔中重度狭窄；LCX多发混合斑块形成，中远端局部管腔闭塞可能；前降支、回旋支及右冠状动脉广泛钙化（CVD危险性极高）。
诊疗经过：
检查完成后医院心内科诊治，行冠脉造影：左主干未见明显异常；LAD全程弥漫性狭窄伴混合型斑块形成，最重处狭窄达80%左右，TIMI血流3级；回旋支全程弥漫性混合型斑块形成，中远端最重处狭窄达85%左右，TIMI血流3级；右冠近中远段多处狭窄，最重处狭窄达85%左右，TIMI血流3级。考虑三支血管弥漫性病变，建议患者首选搭桥手术。
目前情况：
后患者转诊至上海某院行搭桥手术，术后正规服用双抗及其他冠心病二级预防药物，症状明显改善。
总结
平安健康（检测）中心冠脉CTA与冠心病确诊金标准“冠脉造影”契合度非常高，对于软斑块、混合型斑块血管狭窄临床价值较大，准确度高。
突显冠状动脉CTA的冠心病检查优势：
1．敏感性及特异性高：敏感性85%，特异度是90%
2．阴性及阳性预测值高：阴性预测值96%，阳性预测值93%，波动范围64%-%。
案例二
患者，张某，男性，66岁，1年前急性心梗行PCI治疗。术后正规治疗，病情尚稳定，术后1年来平安健康（检测）中心查冠脉CTA评估冠脉血管及支架内情况。
辅助检查：
冠脉CTA：LAD近中段支架植入术后改变，其远段显影浅淡；RCA近段混合斑块伴管腔中度狭窄；RCA近段少许钙化（CAD危险性中）；主动脉壁及主动脉瓣少许钙化。
总结
冠脉CTA对支架的完全闭塞很容易诊断，对支架内的内膜增生显示有一定困难，但可以对比显示支架内低密度血栓或再狭窄。根据支架两端管腔的显影程度，配合支架的形态、内部显影情况等，可以基本判定支架的通畅性。
案例三
患者，王某，男性，42岁，阵发性胸闷1年，来平安健康（检测）中心行CTA检查。
辅助检查：
冠脉CTA：LAD中远段局部心肌桥形成可能，建议随诊。
总结
冠状动脉正常走行于心外膜下，不受心肌收缩的挤压。如果冠状动脉或其分支的某一段走行于室壁心肌纤维之间，致使心脏收缩期该段冠状动脉受到心肌的挤压而出现管腔狭窄甚至闭塞，则称为冠状动脉心肌桥（myocardailbridge，MB），又称壁冠状动脉（intramuralcoronary）。冠状动脉CTA可准确显示壁冠状动脉与心肌的解剖关系，在心肌桥诊断过程中有较高的临床应用价值，效果可媲美于冠脉造影。
案例四
患者李某，女性，50岁，因“反复发作性心悸、胸闷半年”来平安健康（检测）中心行冠脉CTA。
辅助检查：
冠脉CTA：冠脉开口异常，左冠脉开口于右冠窦。
总结
冠脉CTA诊断冠脉开口异常优势明显，为冠脉复杂病变、搭桥术后患者复查造影及PCI提供很直观的指引作用，导管、导丝更容易到位。
冠心病目前现状
根据WHO统计，冠心病是全世界最常见的死亡原因之一。世界范围内呈上升趋势。我国目前城市居民冠心病死亡率为.32/10万，农村居民冠心病死亡率为.04/10万，发病率和死亡率近30年逐步上升，发病有年轻化趋势，城乡差别逐渐减小。北方南方；男性女性；脑力劳动体力劳动；患病率、住院率逐年上升。
鉴于冠状动脉疾病（coronaryarterydisease，CAD）发病率逐年增加，致死率高，及早诊断有着非常重要的临床意义。数字减影血管造影技术（DSA）在CAD的诊断中占主导地位，为诊断冠心病的金标准。自从多层螺旋CT使用以来，冠状动脉CTA成像已成为临床检查的重要手段。CTA具有无创伤、费用较低、无需住院的特点，受到患者的欢迎。大量研究表明，利用64排螺旋CT进行冠脉CTA在冠脉狭窄诊断方面与DSA有极高的符合率，在心肌桥等诊断方面甚至优于DSA。
冠脉CTA与冠脉造影，
该如何选择？
冠脉CTA与冠脉造影都是观察冠脉解剖的重要手段，在较少进行心肌缺血功能学评估的当下，两者是诊断冠心病与危险分层非常重要的检查。什么时候应该做冠脉CTA，什么时候应该直接进行冠脉造影，抉择主要看以下几方面。
一、根据冠心病可能性选择
对于临床判断可能性较小的患者，冠脉CTA与冠脉造影可以都不做，建议寻找其他可能的胸痛原因。如果单纯临床评估无法除外冠心病，但冠心病可能性不是特别高、既往没有冠心病病史的患者，冠脉CTA更加适合，主要用于排除冠脉是否存在狭窄。对于冠心病可能性较高、左室功能不全、怀疑与心肌缺血相关的患者，冠脉造影更加适合，可以同时行FFR及介入治疗。
当患者胸痛除怀疑冠心病外，不能通过临床判断除外肺栓塞与主动脉病变等问题时，CT更适合明确诊断。
二、根据冠心病稳定性选择
如果出现静息痛、新发痛、长时间（20min）痛、进行性痛，心肌损伤标志物升高且存在动态演变，甚至血流动力学受影响，主要考虑ACS，血运重建十分重要。在STEMI患者或符合中高危标准的NSTE-ACS患者中，早期血运重建相比保守治疗可以大大降低缺血事件发生风险，因此应直接冠脉造影而不是冠脉CTA。对于症状没有反复发作、符合低危标准的NSTE-ACS患者，可以先做冠脉CTA等无创检查。
三、根据冠脉CTA可行性选择
治疗作为补充。如果症状严重且药物无法缓解、少量运动即出现典型心绞痛、临床评估心血管事件较高、可能从血运重建中获益的患者，应该直接选择冠脉造影。
与冠脉造影不同，冠脉CTA受到限制较多。当可能受到这些无法避免的因素影响时，冠脉造影要优先于冠脉CTA。
运动所致的伪影在冠脉CTA中十分常见，有可能来自呼吸、心跳或患者不配合。有些患者无法配合屏气，在扫描期间心脏位移导致伪影。有些患者心率过快，即使使用β受体阻断剂仍无法降到60-70bpm以下，导致每次心动周期提供的扫描时间不足。有些患者心律不齐，导致连续扫描时心脏无法重合。右冠由于在心动周期中运动范围及速度较大，最容易受到干扰。尽管现在有新技术尝试减少这些影响，但仍然会出现成像质量下降、辐射剂量增加等问题，最好的方法是使用药物控制心率及心律。
备注：钙化既可能低估，也可能高估管腔狭窄程度，低估可能更加常见。越是严重的钙化，对于冠脉CTA的影响越大，但即使很小的钙化也可能引起较大误差。故普通CT提示冠脉血管钙化明显时，建议直接行冠脉造影。
医生介绍
惠苗
合肥平安健康（检测）中心
（总检医师、主治医师）
医院从事临床、教学工作10余年；
对常见病、多发病，尤其是心血管内科的危重、疑难杂症的诊断与防治经验丰富；
在医院工作期间每年均获得院级奖励，先进个人、个人嘉奖等；
在开展全民健康和慢病管理方向积累了丰富的经验；
擅长各系统常见病、多发病和心血管系统复杂疑难杂病的诊治，健康咨询及慢病管理。
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