稳定性冠心病（SCAD）主要包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（ACS）之后稳定的病程阶段3种情况。稳定性冠心病药物治疗主要是缓解症状和预防心血管事件两个目的。
缓解症状、改善缺血
目前改善缺血、减轻症状的药物主要包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物及钙通道阻滞剂（CCB）等。其中β受体阻滞剂同时兼具缓解症状和预防心血管事件两方面的作用。01
β受体阻滞剂
如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。临床更倾向于使用选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有α和β受体阻滞的药物，在慢性稳定型心绞痛（CSA）的治疗中也有效。无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，此时CCB是首选药物。美托洛尔急性心肌梗死及不稳定心绞痛在无禁忌证的情况下，主张在早期即最初的几小时内使用。可先静脉注射一次2.5~5.0mg（2min内），每5分钟1次，共3次，总剂量为10~15mg。之后15min开始口服25~50mg、每6~12小时1次，共24~48h，然后口服50~mgbid。急性心肌梗死发生房颤时若无禁忌可静脉使用美托洛尔，方法同上。比索洛尔口服，通常5mg/d，按需要调整剂量，最多一日不超过10mg。阿替洛尔口服，成人常用量开始6.25~12.50mgbid，按需要及耐受量渐增至50~mg/d。肾功能损害时，肌酐清除率15ml?min-1?（1.73m2）-1者，25mg/d；肌酐清除率为15~35ml?min-1?（1.73m2）-1者，最多50mg/d。02
窦房结If通道阻滞剂
伊伐布雷定推荐的起始剂量为5.0mgbid，早、晚进餐时服用。治疗2周后，可将剂量增加至7.5mgbid。≥75岁的老年患者，应考虑以较低的起始剂量开始给药（2.5mgbid）；肾功能不全且肌酐清除率15ml/min的患者无需调整剂量；轻度肝损害患者无需调整剂量。03
硝酸酯类
只要存在明确的缺血客观依据，均应使用硝酸酯类药物等进行抗缺血治疗。舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。硝酸甘油片剂：成人0.25~0.50mg/次舌下含服，每5分钟可重复1片，直至疼痛缓解。如15min内总量达3次后疼痛持续存在，应立即就医。在活动或大便之前5~10min预防性使用，可避免诱发心绞痛。注射液：静脉滴注，起始剂量5~10μg/min，每3~5分钟可增加5~10μg/min，剂量上限一般不超过μg/min。患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量。硝酸异山梨酯片剂：口服，预防心绞痛，5~10mg/次、2~3次/d，一日总量10~30mg。由于个体反应不同，需个体化调整剂量。舌下给药，5mg/次，缓解症状。注射液：静脉滴注。初始剂量可以从1~2mg/h开始，然后根据患者个体需要进行调整，最大剂量通常不超过8~10mg/h。但当患者有心力衰竭时，可能需要加大剂量，达到10mg/h，个别患者甚至可高达50mg/h。单硝酸异山梨酯口服，片剂，10~20mg/次、2~3次/d；缓释制剂，40~50mg/d。静脉注射，以1~2mg/h开始，根据反应调节剂量，最大剂量为8~10mg/h。剂量需个体化。04
钾通道开放药
尼可地尔具有双重冠状动脉扩张作用，可有效扩张各级冠状动脉。口服，成人5mgtid，根据症状轻重可适当增减。静脉滴注，尼可地尔溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中制成0.01%~0.03%溶液。以2mg/h为起始剂量，可根据症状适当增减剂量，最大剂量6mg/h。05
钙通道阻滞剂
对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。非二氢吡啶类CCB地尔硫?和维拉帕米常用于伴有房颤或房扑的心绞痛患者，可作为对β受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗；不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征的患者。硝苯地平口服，起始剂量10mgtid，常用维持剂量为10~20mgtid。最大剂量不宜mg/d。缓释制剂20~40mgbid，控释制剂30~60mg/d。氨氯地平治疗心绞痛起始剂量为5~10mg/d。老年及肝功能不全的患者建议使用较低剂量治疗。左旋氨氯地平口服，起始剂量为2.5mg/d；根据患者的临床反应可增加剂量，最大可增至5mg/d。非洛地平口服，起始剂量2.5mgbid；维持剂量为5mg/d或10mg/d。缓释制剂起始剂量5mg/d，维持剂量5或10mg/d。地尔硫?口服，起始剂量30mg/次、4次/d，餐前及睡前服药，每1~2天增加1次剂量，直至获得最佳疗效。平均剂量范围为90~mg/d。缓释制剂，90~mg/d。维拉帕米用于心绞痛时，口服，80~mgtid。缓释制剂开始或mg/d，按需要及耐受情况可逐步增加剂量至或mgbid，或mgqd。总量mg/d。肝功能不全者及老年人的安全剂量为40mgtid。用药后8h根据疗效和安全评估决定是否增量。改善预后
主要包括抗血小板药物、调脂药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。01
抗血小板药
无ACS及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）病史者，推荐小剂量阿司匹林长期服用。SCAD患者接受PCI治疗后，建议给予双联抗血小板药物治疗（DAPT，即阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂）6个月。既往1~3年前有心肌梗死病史的缺血高危患者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60mg、2次/d）长期治疗。阿司匹林所有稳定性冠心病患者如无用药禁忌证均应服用阿司匹林，给予小剂量，75~mg/d。氯吡格雷不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。推荐剂量为75mg/d，与或不与食物同服。替格瑞洛起始剂量为单次负荷量mg，此后90mgbid。已经接受过负荷剂量氯吡格雷的急性冠状动脉综合征患者，可以开始使用替格瑞洛。02
调脂及抗动脉粥样硬化药
SCAD患者如无禁忌，需依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况适当调整剂量，LDL-C目标值1.8mmol/L。若LDL-C水平不达标，可与其他调脂药物（如依折麦布等）联合应用。如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后难以降至基本目标值，可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。若LDL-C基线值已在目标值以内，可将其LDL-C从基线值降低30%。LDL-C达标后不应停药或盲目减量。辛伐他汀（1）高胆固醇血症患者：起始剂量10~20mg/次，晚间顿服。
（2）心血管事件高危人群：推荐起始剂量20~40mg/次，晚间顿服。调整剂量应间隔4周以上。
（3）纯合子家族性高胆固醇血症患者：推荐40mg/次，晚间顿服；或80mg/d，分早晨20mg、午间20mg和晚间40mg服用。
（4）肾功能不全患者：慢性肾脏疾病（CKD）1~3期者无需调整剂量，4期者减量，慎用。阿托伐他汀（1）原发性高胆固醇血症和混合型高脂血症：起始剂量10mg/d。
（2）杂合子型家族性高胆固醇血症：起始剂量为10mg/d。逐步加量（间隔4周）至40mg，如仍不满意，可将剂量增加至80mg/d或加用胆酸螯合剂。
（3）纯合子型家族性高胆固醇血症：10~80mg/d。
（4）预防性用于存在冠心病危险因素的患者：10mg/d。
（5）老年人无需调整剂量；肾功能不全患者无需调整剂量。瑞舒伐他汀口服，起始剂量为5mg/d。对需要更强效地降低LDLC的患者起始剂量可考虑10mg/d。如有必要，可在治疗4周后调整剂量。一日最大剂量为20mg。年龄≥65岁的老年人、甲状腺功能低下患者应注意肌酶的升高，降低起始剂量，调整剂量时应慎重。肾功能不全患者：CKD1~3期者无需调整剂量，4期者禁用。非诺贝特口服，0.1gtid，维持量0.1g/次、1~3次/d，用餐时服。老年人如有肾功能不全需适当减少剂量。依折麦布口服，成人10mg/d。可单独服用或与他汀类联合应用，可在一日内任何时间服用，可空腹或与食物同时服用。老年患者无需调整剂量。肾功能减退时应减少依折麦布剂量。03
ACEI类
对SCAD患者，尤其是合并高血压、LVEF≤40%、糖尿病或慢性肾病的高危患者，只要无禁忌证，均可考虑使用ACEI或ARB。卡托普利视病情或个体差异而定，给药剂量须遵循个体化原则，按疗效予以调整。口服，起始剂量12.5mg/次、2~3次/d，按需要1~2周后增至50.0mg/次、2~3次/d。宜在餐前1h服药。近期大量服用利尿剂，处于低钠/低血容量而血压正常或偏低患者，起始剂量6.25mgtid，逐步增加至常用量。依那普利口服，起始剂量为5mg/d，随血压反应调整至10~40mg/d，分1~2次服，如疗效仍不满意，可加用利尿药。肾功能损害患者可根据肌酐清除率调整剂量，30~80ml/min时，起始剂量为5mg/d，30ml/min时，起始剂量为2.5mg/d。赖诺普利在急性心肌梗死症状发生24h内应用。首剂给予5mg口服，24h后及18h后再分别给予5mg、10mg口服，随后10mg/d。低收缩压的患者（收缩压≤mmHg）或梗死后3d内的患者应给予较低剂量，2.5mg口服。04
ARB类
缬沙坦口服，80~mg/d，可在进餐时或空腹服用。建议固定服药时间，如早晨。一般用药2周达确切降压效果，4周达最大疗效。如降压效果不满意，可加用利尿剂。参考文献：
1.中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等.稳定性冠心病基层合理用药指南.中华全科医师杂志,,20(4):-.2.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.冠心病合理用药指南.中国医学前沿杂志（电子版）.,8(6):19-.3.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,等.稳定性冠心病诊断与治疗指南.中华心血管病杂志,,46(9):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇