对1例脑梗死合并心力衰竭及消化道出血患者的护理进行探讨，通过采取相应护理措施，对心力衰竭补液速度、消化道出血、呼吸道管理、排便护理、心理护理等方面进护理，患者未再发生消化道出血、心衰，经过24天护理治疗，患者康复出院。
脑梗死；心力衰竭；消化道出血；呼吸道管理
急性脑梗死(ACI)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%，而消化道出血是急性脑血管病的严重并发症，研究表明，上消化道出血在脑梗死患者中发生率7.8%-13.5%。在临床中会遇到消化道出血和急性血栓性疾病同时发生的情况，这样不但治疗相互矛盾，而且治疗风险也增加，在临床救治中需予以重视。年10月，本科收治了1例脑梗死合并心力衰竭及消化道出血的患者，经过积极治疗和精心护理，患者于年11月19日康复出院。现报告如下。
1病例介绍：
患者男，67岁，刘某某，于年10月27日因“头晕伴口齿不清一天，便血2天”急诊平车推入病房。入院诊断：脑梗死，消化道出血，冠心病。年10月27日急诊头颅CT＋胸腹部CT：右侧额顶叶低密度影；两侧基底节区腔隙灶，两肺感染性病变，左侧胸腔积液，心影增大，冠脉走形区低密度影。既往患者有肺部感染史，动脉粥样硬化史，冠心病，长期口服阿司匹林。就诊查体：神志清，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，直径2.5mm，四肢肌力5级，口齿不清。体温38.4摄氏度，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压/63mmhg，脉氧98%，入院后患者洼田饮水试验4级，予留置胃管。10月29日患者白天呕血三次，量约ml，遵医嘱予奥美拉唑抑酸、补液扩容、MAP、生长抑素等对症处理，16:20患者突发脉氧下降、呼吸急促、大汗、心率快、血压低、少尿，予吸痰、速尿、甲强龙、硝酸甘油、多巴胺、去乙酰毛花苷等对症治疗。查血示：白细胞9.68X/L，血红蛋白71g/L，脑利钠肽pg/ml，血清肌红蛋白ng/ml，肌钙蛋白1.81ng/ml，白蛋白26.3G/L。10月30日患者未再呕血。11月04日患者复查血示：白细胞8.37X/L，血清肌钙蛋白ng/ml，血清肌红蛋白0.23ng/ml，脑利钠肽pg/ml，血红蛋白g/L，白蛋白31G/L。2护理
2.1控制出入量和补液速度
心力衰竭病人保持体液平衡的能力降低，常伴有少尿及液体潴留。病人输注的液体是通过供给水和电解质来纠正各种体液紊乱，以达到预防和纠正体液紊乱。但心衰病人在输液时更应注意，不能过多过快，否则会增加血容量，导致心衰加重。肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。3-5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。补液后脉搏逐渐恢复正常表示补液适当，若变快、变弱预示病情加重或发生心功能不全，尿量在每小时20-30ml表示补液适当，低于20ml表示应加快补液，高于50ml则应减慢，有心血管疾病患者患者要求偏低，一般要求收缩压在90mmHg以上，舒张压在60mmHg以上。该患者消化道出血后血容量不足，需要大量快速补液，补充血容量，但并发心力衰竭，输液过多过快，加重心脏的负担，需限制补液。所以在住院期间我们根据该患者的心率、血压、尿量动态调整补液量和速度预防心衰再次发生。方法：根据患者某时间段的尿量、血压、心率给予一个初始滴数维持5min后通过心电监护查看患者的心率、血压，当血压不变或上升2-3mmHg，心率幅度在2-3次/分，患者无呼吸促、胸闷等不适时，调节滴数，每次增加5滴/分或减少5滴/分，5min后观察患者的心率、血压，记录每次患者的数值，发现患者调整滴数后5min内心率、血压波动最大，最后得出患者当天补液的滴数。患者住院期间未再发生心力衰竭。见表1。2.2消化道出血护理
上消化道出血是临床上较为常见的消化系统疾病，其出血症状是否停止，对后续的治疗及预后具有重要的影响，而在护理过程中密切观察相关指标来判断出血是否停止的关键。该患者心力衰竭禁止胃镜检查，且禁食不能满足机体需要量导致营养不良，所以明确有无出血、尽早开放饮食很重要。临床有研究指出，通过观察患者脉率、肠鸣音等数字指标可动态反应患者病情改善情况，提高临床判断准确率，且操作方便，联合胃内容物及大便隐血试验一起来判断，每次抽吸胃内容物时先鼻饲30ml凉开水过10min后抽取送去检验，同时间段测量脉率、肠鸣音。患者每天大便一次，观察大便性状、量、颜色并送去化验。结果见表2。
2.3加强呼吸道管理
研究发现，心力衰竭合并肺部感染患者早期病死率15.5%，早期及时有效预防和治疗肺部感染可提高心力衰竭患者急救的成功率。众所周知，人体发生脑梗死疾病后，生命中枢会呈现出抑制状态，使得呼吸不畅，并能引发咳嗽以及吞咽等反射障碍，从而导致呼吸道功能严重受损，而肺部感染则是脑梗死患者比较容易发生的一种并发症，可加重患者的病情，危及生命健康。若脑梗死患者合并心力衰竭的情况下，需长期卧床休息，加之体质较弱，机体抵抗力和免疫力较差，尤其是在呼吸道防御功能受损或者是大量应用抗生素时，可引发呼吸道菌群失调的情况，从而增加了患者发生肺部感染的风险。患者既往有肺部感染，且留置胃管，易出现堵管、脱管、鼻腔咽部不适、鼻粘膜损伤，误吸及肺炎等并发症，国内文献报道，鼻饲喂养患者的堵管发生率高达15.9-43.1%。因此患者在住院期间除了应用抗生素，体位护理、管道护理及吞咽功能锻炼也很重要。
2.3.1体位护理：
急性心力衰竭患者发病快，死亡率高，必须及时准确实施有效的抢救护理。心力衰竭病人体位也很重要，10月29日患者出现心力衰竭时帮助其摇高床头，抬高上半身和头部60度，床头标有抬高角度所需的刻度红线，背部垫于一软枕，以减少回心血量，扩大胸腔容积，减轻心脏负荷。患者症状缓解后于30度卧位，保持病房内良好的通风，以加快膈肌运动的速度，确保气体通畅，协助翻身，予侧卧位和仰卧位交替更换，避免发生皮肤压力性损伤。该患者住院期间未发生压力性损伤。
2.3.2管道护理：
每天用含有康复新液漱口液的棉球落实口腔护理两次，并且用小喷壶，内装康复新液湿润口腔。每天鼻饲床头摇高≧30度，鼻饲前确定胃管在胃内。鼻饲时用鼻饲泵控制速度，给予ml/h,每隔四小时抽吸胃液，查看有无胃潴留，每天更换鼻贴，清洁鼻腔，红霉素软膏涂于胃管压迫的鼻粘膜处，鼻饲时和鼻饲后病人未出现呛咳、食物反流，测得每天3次体温都小于37.5摄氏度。
2.3.3吞咽功能锻炼：脑卒中患者中吞咽障碍的患病率在脑卒中急性期46.3%，脑卒中恢复期59.0%。每日对患者进行吞咽功能障碍评估，依据评估来指导患者吞咽障碍功能锻炼，预防误吸发生。2.3.3.1Shaker训练法：研究表明，它作为临床上常用且行之有效的吞咽治疗方法，对脑卒中吞咽障碍有一定的疗效。指导患者仰卧位，首先努力将头抬起，下颌靠近胸口并望向自己的脚趾，而肩不抬离床面，保持姿势不变，坚持1min，后放松1min，为等长收缩；而后让患者做前抬头动作，抬起后缓慢放下，不用维持，为等张收缩。该患者有心力衰竭一开始出现维持时间小于1min并且个数不能达到目标，根据患者耐受情况，按照循序渐进的原则，逐渐增加训练强度，当患者自我感觉心跳加快或者面冷等心功能不足以负荷时，立即停止活动，待恢复正常后，再根据患者锻炼。2.3.3.2咽部刺激和空吞咽训练：我们采用温度差生理盐水棉棒刺激咽部，以促进患者吞咽功能的恢复,为患者提供一个安全、有效、费用低廉的新型康复护理方法。每天三餐前半小时进行治疗。方法:患者取坐位保持头部中立,首先取38~43℃的生理盐水棉棒轻轻刺激软腭、舌根、咽喉壁，各处分别缓慢刺激10秒，后取温度为常温的生理盐水棉棒采用上述方法重复一次，最后取温度为0℃的生理盐水棉棒采用上述方法重复一次；然后嘱患者做空吞咽动作。冷热常温刺激可提高吞咽反射敏感性，强化吞咽功能。在经过吞咽器官训练后，给患者进行吞咽唾液试验，在舌上滴1ml水，能在30秒内吞咽3次，开始给予摄食训练。经过反复训练后，患者于出院前经洼田饮水试验为2级，予拔除胃管，未发生误吸，给病人及家属带来了信心，可以减少并发症的发生，从而以减少就医费用的支出，并且提高了患者的生活质量。训练后采用回授法，检验掌握情况，患者及家属能掌握和理解。
2.4排便护理
有研究指出，30%～60%的脑卒中病人曾出现不同程度的便秘，不仅给病人带来身心上的痛苦，而且对疾病的康复产生不良影响。便秘会诱发心肌梗死、心律失常、心绞痛，心力衰竭等非常严重的心血管事件。患者心功能差，消化道出血予禁食，摄入水分不足，运动量低，造成肠道刺激较低，肠蠕动降低。因过度用力排便可以增加心机耗氧量，对心脏自律性负性影响较大，使腹内压迅速上升，从而影响患者的冠脉血流量、心率的定性，进而对病情造成不利影响。李美平等指出对患者实施系统化护理干预可降低便秘发生率，同时有利于病情的恢复。住院期间给予行气通便贴，教会患者及家属腹部环形按摩，方法：排空小便后患者取仰卧位，双腿屈曲，放松腹肌，两手掌相贴，置于腹部，先沿脐周顺时针按摩，适当增加左下腹部按摩次数，以刺激降结肠蠕动，使粪便下移，每次10-15min，以腹部感到温热为宜。排便时勿用力，每天清晨空腹时鼻饲温开水ml，指导建立规律排便习惯，每日早晨解大便，指导病人在排便过程中出现心前区不适、心慌、胸痛、胸闷、气短等症状时，应及时终止排便活动，若超过3天未解大便或形态改变，可给予开塞露或乳果糖。2.5心理护理研究表明，以患者为中心制定有效的心理护理，能够降低患者负面情绪，积极配合治疗，对疾病的康复有好处。患者住院期间出现血栓性疾病及呕血后存在焦虑、紧张及恐惧等不良情绪，安排家属陪伴，同时指导家属掌握沟通、支持中的注意事项，减少负面情绪与不良行为构成的刺激，多次向患者及家属讲解此类疾病的原因，良好的治疗方法及预后，避免错误信息构成的认知层面压力，消除恐惧心理，同时给予成功案例来引导患者建立积极的心理暗示。我们主动向患者打招呼问候，介绍自己，不在患者床旁讨论病情，在操作前后加强与患者交流，了解患者心中所想，找出患者最关键的问题，并制定护理措施。3小结
由于脑梗死合并心衰及消化道出血病情凶险且死亡率高，早期诊断、纠正致病因素及预防并发症是决定患者预后的关键。因此，制定有计划性的治疗方案和护理措施十分重要。我们针对这个患者的临床案例，结合多学科医护团队协助的经验，提出了针对性的护理计划，对患者实行及时有效的整体化护理，改善了患者的预后，降低致残率，提高了患者的生活质量理。（医院神经内科涂晓丽）
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