与单独使用阿司匹林相比，利伐沙班和阿司匹林的联合使用增加了主要来自消化道的大出血。大多数过量出血发生在随机化后的第一年，强度属于轻度或中度，并且通过常规支持治疗可以处理。
——摘自文章章节
年10月17日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布新指南《利伐沙班用于冠心病或外周动脉疾病患者以预防动脉粥样硬化血栓性事件》，推荐利伐沙班2.5mgbid+阿司匹林mgqd用于高缺血风险、无高出血风险的冠状动脉疾病/外周动脉疾病（CAD/PAD）患者以预防动脉粥样硬化血栓性事件。这是继欧洲心脏病学会（ESC）《慢性冠状动脉综合征管理指南》后，利伐沙班预防动脉粥样硬化血栓性事件再次被欧美指南推荐。而关于相关出血风险，这篇JACC的高质量临床研究是对该药物大出血事件发生率分析最有力的证据之一。
背景和目的
在患有冠状动脉或外周动脉疾病的患者中，与每天一次服用阿司匹林mg相比，每天两次服用利伐沙班2.5mg加阿司匹林mg的组合可以减少主要的不良心血管事件和死亡率，但可能增加出血。来自加拿大安大略省汉密尔顿健康科学的JohnW.Eikelboom教授和他的同事研究探索了联合使用利伐沙班和阿司匹林与阿司匹林在COMPASS(使用抗凝策略的人的心血管结果)临床实验中对出血部位、时间、严重性和治疗的影响。结果发表在国际权威期刊JOURNALOFTHEAMERICANCOLLEGEOFCARDIOLOGY。研究方法
这项研究按治疗组报告了患者的数量和比例、根据部位和严重程度的出血风险比、使用标志性分析的出血时间，以及接受血液制品和其他止血治疗的患者的数量和比例。研究结果
在名入选的患者(平均年龄68岁，22%为女性)中，名患者随机服用利伐沙班和阿司匹林或单独服用阿司匹林，并进行了平均23个月的随访。与单独使用阿司匹林相比，联合应用增加了改良国际血栓和止血学会（ISTH）定义的大出血事件(中的[3.1%]vs中的[1.9%])，(HR:1.70；95%CI:1.40~2.05；P0.)，ISTH大出血(中的[2.3%]vs.中的[1.3%])，(HR:1.78；95%CI:1.41~2.23；P0.0)轻度出血(中的[9.2%]vs中的[5.5%])，(HR:1.70；95%CI:1.52~1.90；p0.0)；这一组合也增加了对红细胞输注的需求(中的87[1.0%]vs中的44[0.5%])，(HR:1.97；95%CI:1.37~2.83,p=0.)。胃肠道(GI)是大出血增加的最常见部位(中的[1.5%]vs中的65[0.7%])，(HR:2.15；95%CI:1.60~2.89；P0.)，且出血增加主要发生在随机化后的第一年。大约1/3的消化道大出血是胃或十二指肠出血，1/3是结肠或直肠出血，1/3来自未知的胃肠道部位。根据研究人员报告，大约3/4的大出血事件是轻度或中度的。在每个治疗组的经历过大出血的患者中，接受血小板、凝血因子或其他止血剂的患者比例相似。
图1改良国际血栓和止血学会(ISTH)大出血的发生率；该定义的个别组成部分，包括致命出血、症状性出血进入关键器官、手术部位出血导致再次手术；以及导致住院的出血和48小时内需要输血的主要出血；根据标准ISTH定义定义的大出血，在随机接受每天两次利伐沙班2.5mg加阿司匹林mg每日一次或阿司匹林mg每日一次的患者中。COMPASS=使用抗凝策略的人的心血管结果。
核心插图：改良的ISTH大出血在随机接受每日两次利伐沙班2.5mg加阿司匹林mg每日一次或阿司匹林mg每日一次的患者中的发生率，平均随访23个月。最常见的大出血部位是胃肠道，与阿司匹林相比，这也是联合治疗中最常见的过量出血部位。其他部位出血发生率低。COMPASS=使用抗凝策略的人的心血管结果。
图2致命出血或症状性出血进入关键器官的绝对风险差异，以及主要不良心血管事件(心血管死亡、中风或心肌梗死随时间的复合)的绝对风险差异。COMPASS=使用抗凝策略的人的心血管结果。
表1利伐沙班2.5mg每日两次加阿司匹林每日mg每日一次与阿司匹林mg每日一次相比，不同部位的大出血和轻微出血的发生率和HR。
表2随机服用利伐沙班2.5mg每日两次加阿司匹林每日一次mg每日一次相vs阿司匹林每日一次mg的患者中，大出血、消化道大出血，轻微出血，CV死亡，卒中或MI(主要疗效结果)和1，2，3年或以后的死亡率的发生率的HR：Landmark分析结果。
表3不同调查者报告的发病率和HR--每日两次服用利伐沙班2.5mg加阿司匹林mg每日一次的出血强度与阿司匹林mg每日一次相比。
表4患者首次出现大出血后的治疗随机分为每日两次服用利伐沙班2.5mg加每日一次阿司匹林mg，与阿司匹林每日一次mg。
研究结论
与单独使用阿司匹林相比，利伐沙班和阿司匹林的联合使用增加了主要来自消化道的大出血。大多数过量出血发生在随机化后的第一年，强度属于轻度或中度，并且通过常规支持治疗可以处理。本文由崔超毅医师审校及组稿张省博士编译
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