（一）定义
稳定性冠心病（SCAD）一般包括3种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（ACS）之后稳定的病程阶段。慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。缺血性心肌病是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。ACS之后稳定的病程阶段，通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。
（二）流行病学
由于稳定性冠心病由多因素引起，其发病率和患病率很难准确评估，不同研究报告结果也不一致。
二、病因及发病机制
（一）危险因素和诱因
目前有明确临床研究证据的冠心病危险因素包括高龄、男性、高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、早发冠心病家族史（一级亲属男性55岁、女性65岁发生冠心病），其他尚不明确的冠心病危险因素包括肥胖、慢性肾脏疾病、高同型半胱氨酸血症、慢性炎症等。
主要诱发因素包括：①增加心肌氧耗：感染、甲状腺功能亢进或快速性心律失常；②减少冠状动脉血流：低血压；③血液携氧能力下降：贫血和低氧血症。非冠状动脉原因导致的心肌供氧?需氧不平衡包括低血压、严重贫血、高血压病、心动过速、严重主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻性心肌病等。
（二）发病机制
稳定性冠心病的发病机制主要是冠状动脉存在固定狭窄或闭塞的基础上发生心肌需氧量增加。
三、诊断、病情评估与转诊
（一）诊断
稳定性冠心病的诊断主要依据临床症状、冠心病危险因素和辅助检查。心绞痛诊断主要依据症状特征。
1.症状：
（1）稳定性劳力型心绞痛的症状特征：
（2）劳力型心绞痛的两种特殊类型：
2.体格检查：稳定性冠心病心绞痛发作时通常无特异性体征。
3.辅助检查：
（1）实验室检查：评估心血管危险因素及判断预后的重要方法。
（2）心电图检查：对于疑诊稳定性冠心病的患者在就诊时均建议行静息心电图检查。静息心电图正常并不能除外心肌缺血，但静息心电图能提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或复极异常等，它可作为患者病情发生变化时的心电参照。
（3）胸部X线检查：胸痛患者应常规行胸部X线检查。
（4）超声心动图检查：静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能。
（5）诊断心肌缺血的负荷试验：
①心电图负荷试验：
②超声心动图负荷试验：
③核素心肌负荷试验：
（6）冠状动脉CTA：CTA为显示冠状动脉解剖结构的无创影像技术，具有较高的阴性预测价值，若CTA未见狭窄病变，一般无需进行有创检查。
（7）冠状动脉造影：冠状动脉造影目前仍是诊断冠心病的金标准，可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。
（二）鉴别诊断
稳定性冠心病需和ACS、非冠心病的心脏性疾病及消化系统疾病、胸壁疾病、肺部疾病、精神疾病导致的躯体化症状等进行鉴别，见表1。
（三）病情评估
对诊断为稳定性冠心病的患者，应进行危险分层以指导治疗决策。可依据临床情况、各种无创性检查方法和冠状动脉造影检查判断预后风险。
（四）转诊建议
1.紧急转诊：
（1）稳定性心绞痛病情变化发生急性心肌梗死。一旦确定急性心肌梗死，在社区宜先按急性心肌梗死处理，参考《ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南（年）》和《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南（年）》。
（2）稳定性冠心病转变为不稳定性心绞痛：
①近48h内发生缺血性胸痛加重。
②出现严重心律失常。
③低血压（收缩压≤90mmHg）。
④左心室功能不全（LVEF40%），存在与缺血有关的肺水肿，出现第三心音、新的或加重的奔马律。
⑤休息时胸痛发作伴ST段变化0.1mV，新出现Q波或束支传导阻滞。
紧急转诊时需注意患者立即卧床休息、吸氧，监测血压、心率等生命体征和心肺体征，无禁忌证者立即嚼服肠阿司匹林mg及氯吡格mg或替格瑞洛mg，建立静脉通道。
2.普通转诊：
（1）需进行特殊检查评估，如冠状动脉造影、心脏磁共振成像、心脏负荷试验等基层医疗机构无法完成的项目时。
（2）冠心病危险因素控制不理想，医院更好控制危险因素。
（3）经过规范化治疗症状控制不理想，仍有频繁心绞痛症状发作。
（五）诊断流程
稳定性冠心病诊断流程见图1。
四、治疗
（一）一般治疗
对于稳定性冠心病患者，应避免各种诱发因素，如避免进食过饱（尤其是饱餐后运动）、戒烟限酒、避免过度劳累、减轻精神负担、保持充足睡眠；避免感染；避免输液量过多或输液速度过快；积极控制冠心病危险因素；建议进行心脏康复评估，制定心脏康复方案。
（二）药物治疗
1.缓解症状、改善缺血的药物：目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括3类：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂（CCB）。缓解症状与改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。
（1）硝酸酯类：硝酸酯类通过扩张冠状动脉侧支循环，增加冠状动脉血流量以及增加静脉容量，减少回心血量，降低心室前负荷，减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。
舌下含服或喷雾硝酸甘油可作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟预防使用。口服长效硝酸酯类用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。每天用药时应注意给予足够的无药间期（8~10h），以减少耐药性发生。
（2）β受体阻滞剂：只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性冠心病患者的初始治疗药物。目前更向于选择性β1受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。
（3）CCB：CCB通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛作用。二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳，常用药物包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平。
若β受体阻滞剂禁忌或不能耐受时，可选CCB类药物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，无左心室收缩功能下降者必要时可选用地尔硫?，或选择长效硝酸酯类药物。
（4）其他：曲美他嗪通过调节心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，能改善心肌对缺血的耐受性及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。在慢性稳定性心绞痛患者中，如不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳时，窦性心律且心率60次/min的患者可选用伊伐布雷定。
2.改善预后的药物：此类药物可改善稳定性冠心病患者的预后，预防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的发生。
（1）抗血小板药物：抗血小板药物在预防缺血性事件中起着重要作用。
（2）降胆固醇类药物：已有大量证据表明降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL?C）可显著降低缺血风险，目前降低LDL?C的主要药物包括他汀类药物、依折麦布、PCSK9抑制剂等。
《血脂异常基层诊疗指南（年）》推荐调脂治疗目标为LDL?C1.8mmol/L，在使用中等强度他汀剂量后，如LDL?C不达标，可联合应用依折麦布5～10mg。如LDL?C基线值已在目标值以下，患者仍应服小剂量他汀。专家建议超高危患者LDL?C目标值LDL?C1.4mmol/L或较基线水平降低幅度≥50%。
（3）ACEI或ARB：对稳定性冠心病患者，尤其是合并高血压、LVEF≤40%、糖尿病或慢性肾病的高危患者，只要无禁忌证，均可考虑使用ACEI或ARB。大多数慢性稳定性冠心病患者能得益于ACEI的长期治疗。
（三）血运重建治疗
对于稳定性冠心病患者，按照现行指南，治疗性生活方式改变、最佳药物治疗和康复应为其首选治疗手段，对于血运重建治疗应重视个体化评估并严格掌握适应证。
（四）心脏康复治疗
参考《冠心病心脏康复基层指南（年）》。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《稳定性冠心病基层诊疗指南（年）》编写〕
（本指南刊登于《中华全科医师杂志》年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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