编委：杨金顺洪嘉忠
作者：宋儒亮洪嘉忠燕翼
案例回顾李某旺，男，年1月16日出生于A省B市C区，汉族，大专文化，执业助理医师，B市某老年公寓诊所主要负责人，住A省B市（户籍所在地A省B市D县）。李某旺在仅取得执业助理医师资格，年12月以来，超出注册的执业地点（B市C区某中心卫生院），在B市某老年公寓诊所（实际经营地址B市E区F街道），没有执业医师的指导独立从事医疗活动。
年12月3日被害人王某1（殁年29岁）因腹痛伴恶心、呕吐来到B市某老年公寓诊所看病，被告人李某旺诊断其患胆囊炎，于12月3日、4日连续二天在诊所对王某1进行静脉输液治疗。12月5日上午李某旺到王某1家中（B市E区G街道）为其进行静脉输液治疗。当日下午15时许，家人发现王某1发烧，遂打电话给李某旺，李某旺赶到王某1家，再次对王某1进行静脉输液治疗，在王某1出现输液异常反应后，未观察病情变化，履行监视等义务，擅自离开现场。当日17时许，王某1出现大汗、诉“心里难受”等不适，家人随即呼叫急救，同日20时许王某1经B医院抢救无效死亡。
因李某旺涉嫌犯医疗事故罪，被B市公安局E区分局采取刑事强制措施后，经当事人申请，于年3月31日由B市公安局E区分局决定对其取保候审，年8月21日由B市E区人民法院决定对其取保候审，年3月26日由二审法院决定对其取保候审。
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医方意见燕翼
广州医院心血管内科教授
冠心病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。典型表现为：因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。胸痛放散的部位可涉及腹部，甚至表现为腹痛。冠心病可因心肌缺血诱发急性心力衰竭，是死亡率极高的一种疾病。
本案死者生前存在基础心脏疾患、慢性贫血、低蛋白血症，尸解及病理发现患者生前患有较严重的冠心病（右冠状动脉病变3-4级；冠状动脉左前降支变2-3级，左旋支病变2级），其他器官主要表现为淤血、水肿等急性死亡的一般改变。患者为短期内输入大量液体诱发慢性心力衰竭急性发作而死亡。
患者年12月3日因主诉“腹痛伴恶心、呕吐”到诊所就诊时，就不能排除急性冠脉综合征心绞痛发作。因为右侧冠脉病变（尸检呈3-4级）多表现为下壁心肌缺血，往往可伴随有消化道反应症状，如腹痛、恶心等。本例应该立即行心电图及心肌酶学检查，若无心电图机和血液检测条件，医院进一步救治、或呼叫接去有诊治能力的医疗机构。但患者并未得到及时规范诊治，而是接诊医生在没有行腹部超声或血液生化检查的情况下，凭经验诊断为胆囊炎发作(尸解及病理未检见致死性疾病)，经静脉输注了能力合剂、护胃药以及抗生素。抗生素是否做过皮试，病历中交代不清，可能存在后补“皮试阴性”的可能。
但从心血管内科角度出发，对于一个慢性冠脉基础病变的患者短期内输入大量液体会诱发心力衰竭急性发作，循环负荷过重进一步加重心肌细胞耗氧和冠脉血供的负担，给本来就因冠脉病变造成血供不足的心肌组织带来进一步打击，最终导致死亡。患者在输液过程中突然出现“心里难受”、大汗、神志丧失、口唇紫绀、抽搐符合慢性心力衰竭急性发作的临床表现。
中国胸痛中心建设已经在全国绝大多数二级以上医疗机构开展，胸痛的甄别流程和急诊治疗均属于规范化管理的重点，本例患者符合进入的胸痛筛查流程的绝对指征，应该转诊至有能力的医疗机构进行规范诊疗。
律师意见杨金顺
北京盈科（广州）律师事务所律师
医疗事故罪是一个颇具争议，且实践中适用率较低的罪名。医疗行为具有专业性强、风险性高等特点，这要求医务人员在诊疗活动中应当尽到高度的谨慎注意义务，此种义务基于医务人员的专业能力，作为对医务人员正确履行职务的监督，应当高于一般社会生活的注意义务。
根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《刑法》等法律法规的规定，医务人员违反谨慎注意义务，造成损害后果的，根据情节轻重，可构成一般医疗侵权行为、医疗事故甚至医疗事故罪。《刑法》第三百三十五条规定：“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的”，构成医疗事故罪。
司法实践的关键在于准确把握一般医疗侵权行为、医疗事故和医疗事故罪的界限，严格区分民事责任、行*责任和刑事责任。鉴于诊疗行为的专业性较强，通常情况，司法机关借助专业鉴定机构的鉴定意见来认定医务人员的法律责任（诊疗行为是否存在过错以及过错程度）。司法鉴定意见在此类案件的诉讼活动中发挥重要作用，但往往缺乏充分、有效的质证，“以鉴代审”，影响审判的独立性。
本案中，关于被告人李某旺责任认定的关键问题，B市医学会、乙司法鉴定所两家鉴定机构先后出具的两份鉴定意见存在矛盾，对被告人李某旺的定罪具有重大影响。一、二审法院在审理本案过程中，并未简单引用某一份鉴定意见，而是充分听取控辩双方的质证意见，认真审核，详细分析，最终认定B市医学会的鉴定意见全面、客观、有理、有据，予以采纳，从而对被告人李某旺进行定罪量刑。
考虑到李某旺积极赔偿、认罪悔罪、获得了患者家属的谅解等情节，明确其应承担的责任并非全部责任，依法从轻减轻对其免于刑事处罚，是双方均可接受的处理方法。
专家意见马竞遥
广州医科大学法学系博士
根据《中华人民共和国刑法》第三百三十五条对医疗事故罪的规定，结合本案具体情节应认为被告构成医疗事故罪。第一，被告人李某旺在诊疗护理工作存在严重不负责任的行为，并因严重不负责任行为导致被害人王某1死亡的结果，同时其严重不负责任行为与被害人王某1死亡之间必须存在刑法上的因果关系。第二，被告人李某旺为医务人员。
目前社会上存在一些既无医疗技能又未取得行医许可证的非法行医者，这些人不属于医疗事故罪的主体。第三，被告人李某旺在主观方面为过失，其对造成被害人王某死亡的后果，在主观上持排斥和否认的态度。医疗事故罪是结果犯，被告人李某旺造成王某死亡的结果是构成医疗事故犯罪的要件。
需注意的是，对医疗事故罪适用刑罚时，应切忌仅以造成患者死亡或身体健康严重受损的后果作为区分罪轻与罪重的唯一标准，更不能将医疗事故的鉴定等级与量刑直接挂钩。因为我国目前对于医疗事故等级的规定，是完全以患者的损害后果来确定的。但是实践中医疗事故案件的具体情况非常复杂，既有医务人员本身的原因，也有病情发展的原因，还有不同医疗机构医疗水平不均衡的原因。医务人员的过失因素常常是叠加在疾病因素上才导致患者死亡或身体健康严重受损。
因此，不宜直接将事故等级与量刑挂钩，而应综合考虑犯罪的事实、性质、情节等各方面因素，来决定判处的刑罚。本案根据被告人李某旺的犯罪情节具有从轻减轻处罚情节和认罪态度，依法对其免予刑事处罚的判决结果是恰当的。
法官意见洪嘉忠
广东省高级人民法院法官
根据《执业医师法》第二条规定，医师，包括执业医师和执业助理医师。第三十条规定，执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。本案被告人李某旺系执业助理医师，不属于刑法第三百三十六条规定的“未取得医生执业资格的人员”，因此，不是非法行医罪的主体。
李某旺违反《执业医师法》的规定，在没有执业医生指导下独立从事诊疗活动，并在诊疗活动中违反诊疗规范，造成一级甲等医疗事故，并负主要责任。李某旺的行为构成医疗事故罪。
一审期间，第三方出具了与医学会所出具的医疗事故技术鉴定结论完全不同的鉴定报告，鉴于该两份鉴定意见没有层级、效力高低之分，控辩双方对两份鉴定报告如何采纳意见不一，但不同结论的鉴定意见对法官认定事实肯定会产生一定的影响。不考虑医学会所出具的“属一级甲等医疗事故，医方负主要责任”的鉴定是否科学、合理，但根据医学会出具的鉴定，患者自身疾病系其死亡的主要原因。
据此可见，李某旺的犯罪情节轻微。二审法院在采信医学会鉴定报告的同时，根据案件事实，认为李某旺犯罪情节轻微不需要判处刑罚，依照《刑法》第三十七条的规定，改判被告人李某旺免于刑事处罚，表现了高超的审判智慧。
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