病历是临床医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。医护人员在书写病历时一定要实事求是、严肃认真、科学严谨、一丝不苟。那么一份完整、合格的病历应该是怎样的呢？
一、完整病历书写的基本要求
1、主诉精辟和正确
主诉时间用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
2、现病史详细全面
现病史应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。3、病程记录及时准确
病程记录重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。要体现三级医师查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
4、诊断规范全面
诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，主要诊断选择要正确，其他诊断要全面，死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录中。
5、医嘱有针对性
如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。
6、关键的变化和措施要交代清楚
大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。
二、门诊病历书写基本规范
门诊病历是医生在门诊接诊病人时编写的诊疗记录，分初诊病历、复诊病历和院前急救病历。
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。
3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。
8、门诊病历书写格式
就诊日期、科室；主诉；现病史、既往病史；查体和专科情况；辅助检查结果；病历记录的右下方写诊断或印象诊断；诊治意见、医师签名。
三、住院病历书写基本规范
当患者通过门诊一系列检查，符合住院条件，办理入院后，医务人员对患者疾病进行检查、诊断、治疗等医疗活动的记录，也是对患者的病史、医疗资料加以归纳、整理、综合、分析后，按规定的格式和要求书写的患者的医疗健康档案，这就是住院病历。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
四、病历中的各种告知与签字
1、入院记录中病史提供者签字
2、病人入院72小时病情告知的签字
3、签署授权委托书
4、各类告知与知情同意的签字
5、病人要求自动出院患者或家属签字
6、病危通知单
7、病历中各级医师签字
8、检验和检查报告单审核签字
五、病案质量中常见缺陷的具体表现
1、病历书写的规范性；
2、规范使用医学术语不准确；
3、非医学术语，换言之就是不会使用医学术语；
4、记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性与随意性涂改或不规范修改；
5、表达不准确或不合乎逻辑；
6、法律、法规的应用；
7、行业标准的表达。
六、病历书写相关法律法规
.5.1《中华人民共和国执业医师法》
.9.1《医疗机构病历管理规定》
.9.1《医疗事故处理条例》
.8.28《传染病防治法》
.3.1《病历书写基本规范》
.7.1《侵权责任法》第七章
.3《江苏省病历书写规范》（第二版）
.11.1《医疗质量管理办法》
.2.15《电子病历应用管理规范（试行）》
……
扫码