虽然药物洗脱支架DES仍然是冠心病的默认介入治疗方法，但是药物涂层球囊（DCBs）在某些解剖条件下代表了一种新的替代治疗策略。DCBs的作用是基于在单球囊扩张过程中，通过该亲脂基质将抗增殖药物快速而均匀地转移到血管壁，而不需要使用永久性植入物。尽管其用于裸金属支架和药物洗脱支架的支架内再狭窄，但最近的随机临床数据显示，在新发小血管疾病和高出血风险患者中具有良好的疗效和安全性。此外，还有其他新的适应症（如分叉病变、大血管疾病、糖尿病、急性冠脉综合征）。由于不同的载药球囊涉及、剂量、剂型和药物释放动力学支架的相互作用很重要，因此DCBs似乎没有“类效应”。根据最近发表的大量数据，国际DCB共识下注总结了历史背景、技术考虑，如设备选择和植入技术、可能的适应症和未来前景，并对之前的建议进行了更新。
DCGs是一种冠状动脉疾病的新型治疗策略，其基础是在单个球囊膨胀过程中，通过该亲脂基质将抗增殖药物快速、均匀的转移到血管壁，而无需使用永久性植入物（图1）。单纯DCB的经皮冠状动脉介入治疗（PCI)是一种治疗冠状动脉狭窄的方法，同时限制了对那些急性血管闭合风险或长期不良预后病变的永久或半永久性植入物的需求。
尽管其对支架内再狭窄（ISR)和原发性小血管疾病的疗效和安全性都已被证明，但还有其他新的适应症（例如分叉病变、大血管病变和高出血风险）。由于最近公布了新的随机临床试验数据，国际DCB共识小组更新了先前的建议。
局部给药
冠脉支架的应用可减少再狭窄，并防止球囊血管成形术后急性血管闭塞。在双重抗血小板治疗（DAPT）问世之前，由于急性支架血栓形成的频繁发生，使其变的复杂，但后来成为阻塞性冠状动脉疾病的标准治疗方法，与单独的血管成形术相比，提供了更有利的急性结果和更低的再狭窄率。药物洗脱支架（DES）可通过持续释放一直内膜增生的药物来降低ISR。然而，即使是第二代DES也勋在晚期新发动脉粥样硬化和血栓形成事件（如支架血栓形成）等问题。因此DCB变得很有吸引力，因为它们实现了“不留下任何东西”的概念，且不会增加血栓形成的风险，例如生物可吸收支架。
血管成形术后，负性血管重构和新生内膜增生均可导致再狭窄。这些过程往往都比较缓慢，可以通过持续释放抑制内膜增生的药物来预防。初步实验研究表明，非支架局部给药方法需要组织快速吸收药物，并要求药物在血管壁上持续存在，以弥补较短的接触时间。
最近，西罗莫司及其衍生物已被用于DCB的研究中。与紫杉醇先比，西罗莫司及其衍生物的转移率较差，并且由于与哺乳动物雷帕霉素受体靶点的可逆结合，需要在组织中保留较长时间。目前，经提出了集中基于局部球囊的西罗莫司及其衍生物给药的方法（下图）。在临床前模型中，用佐他莫司提点紫杉醇涂层的生物效应被证实。
总而言之，因为所用药物的剂量、配方和释放动力学之间的相互作用很重要，所以不存在DCB的“类别效应”。
球囊技术
DCB的选择
有多种不同的DCB可供冠脉使用（下图）。紫杉醇仍然是首选药物，常规剂量一般为2-3.6ug/mm2。不同的包衣配方和包衣工艺技术可带来不同的药代动力学特征，是成功药物转移的关键因素之一。因此，药物剂量、制剂、释放动力学和病变之间的相互作用似乎是DCB治疗后血管反应的关键。
病变预处理
对于不复杂的病变，建议使用与动脉直径等比的半顺应性球囊或非顺应性球囊进行病变预处理（中心图）。在预期血管充盈或潜在的尺寸不足，球囊输送困难的情况下，可以从较小的球囊开始，并在使用血管扩张剂后重新评估血管大小。如果标准的半顺应性球囊扩张失败，建议使用高压非顺应性球囊或切割球囊。如果在血管壁中存在钙化，与标准球囊相比，使用这些特殊球囊可能会产生更可预测和更均匀预扩张结果。
一旦进行了病变预处理，便应在DCB输送前确认最佳的球囊血管成形术结果，其中包括以下因素：
①一个可以完全扩张的球囊，其大小与动脉管径相符。
②残余狭窄≤30%。
③TIMI血流3级。
④无血流受限，即血管造影术必须排除来自血管腔、壁和任何解剖平面的延迟对比剂清除。
血流储备分数（FFR）指导下的血管成形术
在预扩张后管腔急性扩大，而残留狭窄和血管造影受限的情况下，基于缺血阈值的FFR值是不进行治疗的适当值概念，推荐使用FFT来定义功能结果。尽管既往数据表明，球囊血管成形术后FFR＞0.90是即刻改善功能的良好指标，两年随访时最狭窄率较低。但最新研究表明，球囊血管成形术后FFR的最佳临界值设为0.85，甚至0.75以预测未来的结果。尽管缺乏关于普通球囊血管成形术后理想FFR阈值的有效数据，但FFR未达0.80可能是指导血管成形术的良好折中方案（中心图）。这个问题还需要进一步研究探讨。
DCB输送
第一代DCB的可输送性低于具有更大交叉剖面的标准球囊，当代DCB的可输送性有所提高。最近使用的预扩张球囊的输送可用作指导，而远端病变、极度曲折或过度钙化均可能会导致DCB输送失败。具有良好支撑、可延伸导管，或辅助导线，及深置指引导管都可作为球囊输送的选择。
每个DCB品牌都有具体的使用说明，需要特别注意患者的最长输送时间（即在发生药物过度损耗之前）和药物输送的最短充气时间（中心图）。大多数制造商不建议在输送失败后重新插入相同的DCB。已进行病变预处理加上近段或远端至少2mm的病变处应用DCB覆盖。
血管造影适应症
ISR在组织学上不同于血管成形术后最狭窄，因为支架置入后早起增加了新生内膜增生的程度。裸金属支架（BMS）ISR通常以新生内膜增生为特征，DES-ISR除表现为新生内膜增生外，还会伴有晚期动脉粥样硬化改变。在ISR人群中，同时出现BMS-ISR和DES-ISR的患者可能会从DCB中受益（下图）。
对于以往置入多个支架，或是ISR后出现相关侧支及可能受益于较短时间的DAPT方案的患者，会优先选择使用DCB而不是重复置入DES。对ISR的治疗已作为建议纳入了当前有关心肌血运重建的指南（证据水平：ⅠA）。
小血管病变
冠状动脉小血管病变通常定义为≤2.75mm或≤3.0mm的病变，其介入治疗仍具有挑战性。尽管DES在小血管中与大血管中同样有效，但由此导致的晚期管腔丢失占相应血管直径的比例更高，导致IST和临床事件的发生率更高。DCBs治疗小血管疾病的临床可行性最初在一些非随机研究和登记中得到证实，随后进行了多个随机临床试验，比较了DCB和球囊血管成形术、BMS和DES(见下图）。
大血管的新生病变
越来越多的证据表明，单独使用DCB也能有效治疗冠脉大血管病变（≥3.0mm)。在仅使用DCB的研究中，有不同比例的大血管接受治疗（见下图）。相关研究数据显示，使用DCB治疗大血管病变安全且有效，包括临床事件和急性血管闭塞的发生风险低，这可能是由于缺乏外来物质及固有血栓形成。但目前仍缺乏DCB和DES在该适应症方面比较结果的随机试验数据
分叉病变
多达20%的PCI手术会遇到冠状动脉分叉病变，在技术复杂性和长期临床预后方面都提出了挑战，后者往往受到次优分支血管（SB）结果的影响。
目前有两种DCB治疗分叉病变的策略：
①分支血管（SB)使用DCB，主支血管（MB)使用DES
②MB和SB均使用DCB。
更新的欧洲心脏学会指南推荐MB置入和临时SB支架置入作为大多数分叉病变的常规策略。这种情况下，在SB中使用DXB可能比单独进行腔内血管成形术更好。
总之，可以尝试单纯DCB治疗分叉病变的策略，如果在预扩张阶段出现不良结果，则可以选择MB-DES结合SB-DCB策略。
临床适应症
糖尿病
接受冠状动脉血运重建手术的患者中有25%以上患有糖尿病。这类患者发生心血管事件的风险较高，且PCI术后的预后较差，ISR、支架血栓形成、心肌梗死和死亡的发生率较高，这是因为较小管径的血管病变更复杂、更弥漫、更长，冠状动脉血管扩张储备减少。
出血风险高
老年患者的因心房颤动而口服抗凝治疗的房颤患者，在PCI术后第一年的出血发生率为25%-40%。PCI后2会大大增加1年死亡率，并引起非致命性心肌梗死、住院时间延长等不良后果，因此应避免。
对于高出血风险的患者，DCB比支架置入术更具有优势。尽管DESPCI术后的DAPT持续时间已经缩短，但在发生严重甚至危及生命的出血的情况下，DCB治疗后的抗栓药物可以更早停用。专家建议，单纯DCB术后应持续DAPT治疗4周，最近的临床试验显示，这一建议在病情稳定的患者中效果良好。
纳入超过名患者的随机临床试验和注册摘要显示，单纯DCB后没有发生急性或亚急性血栓形成；其他研究报告则显示，与支架置入相比，DCB后急性血管血栓形成的风险仅为0.2%。因此，考虑到急性血管血栓形成的风险非常低，对于出血风险较高的患者，DCB后DAPT的持续时间可能会进一步缩短，个别患者可能会联合口服抗凝药物和单纯的抗血小板药物治疗。
急性冠脉综合征
DCB在直接PCI中的应用数据有限。这个患者亚组带来了考虑DCB的特殊原因（例如关于正确血管大小的问题）。技术是相似的，但需要注意避免在血管造影发现明显的血栓形成时使用DCB，可能会抑制药物传递到血管壁。
未来展望
在DES中，西罗莫司及其衍生物主要用于临床。相比之下，目前大多数可用的DCB都涂有紫杉醇，而迄今为止，至少在临床前研究中，还没有发现紫杉醇的替代品用于球囊应用。在成功应用于支架技术的基础上，西罗莫司及其衍生物也被研究用于DCB，并提出了它们的几个使用概念（见下图）。由于可获得的数据非常有限，尤其是关于随机对照试验，目前还不可能最终评估使用紫杉醇以外的物质进行球囊涂层的适当物质。鉴于其在许多人群中改善预后的潜力，岁这项新技术进行认真的临床研究至关重要。这应该基于随机研究，首先调查生物疗效，然后调查临床安全性和有效性。
紫杉醇有死亡风险吗？
最近的一项荟萃分析提出了外周动脉疾病和紫杉醇支架和球囊治疗患者死亡率增加的担忧。这些患者接受了紫杉醇支架和球囊治疗。尽管这项研究受到了很大的统计限制，但根据注册研究或随机试验，在冠状动脉血管系统中使用紫杉醇包被的球囊并没有受到