年11月29日（星期日）
下午14:00
课程直播：腾讯会议
主讲人：
王忠、郭莲
讲者介绍
王忠，医院麻醉科副主任医师，从事临床麻醉工作30年，擅长老年人及危重病病人围手术期处理。
郭莲，南昌大学麻醉学硕士，医院麻醉科，主治医师，从事临床麻醉8年，擅长老年人及危重患者麻醉。
主讲内容
隐匿性冠心病患者术中突发室颤并急性心肌梗死抢救成功一例一、病例资料
1、基本信息
患者，男，58岁，53kg，身高cm。因“反复右上腹痛4年，再发加重伴*疸7天”入院。既往吸烟20余年，每天20支，已戒烟，糖尿病史10余年，自述血糖控制在8~9mmol/L。否认高血压、冠心病等心血管疾病史。
2、查体
神清，无胸闷胸痛、气促等不适，BP/65mmHg，自动体位，皮肤巩膜重度*染，心肺未见异常，腹平软，无压痛，Murphy征可疑阳性，肝脾肋下未及，未触及包块，腹水征阴性，下肢无水肿。ASAⅡ级，心功能Ⅱ级，头颈活动度正常，无松动牙齿，张口5cm，甲颏距离＞三横指，MallampatiⅠ级。
3、辅助检查
?B超：胆总管扩张并胆总管结石可能，胆囊炎声像。
?上腹部CT平扫：提示胆总管结石，胆囊结石并胆囊炎，右肾结石。
?血常规：提示轻度贫血，胸片、肝肾功能、凝血四项正常。
?ECG示：窦性心律，ST段改变。
4、诊断和治疗
胆总管结石合并胆囊炎
拟在全麻下行腹腔镜胆总管切开取石术。
二、麻醉过程
入室后：开放外周静脉输液，常规监测ECG、SpO2、NIBP、HR，记录入室BP/65mmHg，HR65次/分。
全麻诱导：咪达唑仑2mg、依托咪酯20mg、舒芬太尼30ug、顺阿曲库铵10mg，气管插管顺利，诱导平稳。随后行桡动脉穿刺，监测ABP。
麻醉维持：丙泊酚3~5mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1~0.2μg·kg-1·min-1，持续吸入2%七氟醚，间断给予顺阿曲库铵，维持ABP~/60~70mmHg，HR60~80次/分，BIS40~60。
手术顺利，出血不多，术毕用生理盐水（37℃）冲洗腹腔时，心电监护显示室性心动过速，HR次/分，ABP90/60mmHg。静脉注射利多卡因20mg后，HR无明显减慢，查动脉血气：pH7.34，Na+mmol/L，K+3.9mmol/L，Ca2+1.25mmol/L，Hb96g/L。1min后迅即转为室颤，ABP35/25mmHg，HR~次/分，细颤波。立即暂停手术，胸外心脏按压，同时静脉注射利多卡因mg和肾上腺素1mg，积极准备电除颤。
经以上药物处理后心电监护示室颤，粗颤波，HR~次/分。予体外双向J电除颤复律1次，转为窦性心律，HR98次/分，ABP88/66mmHg。动脉血气：pH7.16，PaOmmHg，K+5.1mmol/L，PaCOmmHg。静脉滴注5%碳酸氢钠ml，根据血气纠酸。请心内科会诊，行床旁十二导联心电图示：窦性心律，急性下壁心肌梗死。急诊心梗三项：肌钙蛋白I0.28ng/ml，肌红蛋白.60ug/L，肌酸激酶同工酶6.09ng/ml。考虑急性心肌梗死，建议以去甲肾上腺素和硝酸甘油分别静脉泵注维持循环。
迅速关腹，严密监护下送入心脏ICU。10h后患者意识清醒，生命体征、血气正常，拔出气管导管。
4d后在心内科介入室行冠状动脉造影术。造影显示左主干无狭窄，前降支中段40%狭窄；右冠近中段90%狭窄，后降支近段80%狭窄。随后予右冠状动脉中段和远端各置入一枚心脏支架。
三、预后
6天后患者顺利出院，无明显后遗症。
四、思考：
1.这类病人能否早期诊断？
2.这类病人如何术前准备？
3.这类病人术中管理要注意什么？
4.术中心脏事件有哪些？
特别提醒
第一步：