缺血性心脏病所致心衰，
有哪些治疗要点？
心肌梗死、冠状动脉病变、冠状动脉微循环异常等所致的缺血性心脏病是心衰的常见病因。患者存在心肌细胞功能丧失、心肌纤维化进展、左心室重构、神经内分泌激活、内皮功能障碍，心衰风险很高。
在治疗缺血性心脏病所致心衰时，需要同时结合血运重建和药物治疗。根据患者耐受性和个体情况不同，可以选择的药物包括利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、洋地*类药物、抗血小板药物、调脂药物等，以上不同种类的药物可针对心室重构、体液潴留、心肌耗氧、血管斑块破裂等多种不同危险因素。
在药物选择方面，现在已经有了较“金三角（传统肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂）”更优的“新金三角”，即以血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）取代传统的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
沙库巴曲缬沙坦钠片是由沙库巴曲和缬沙坦按1:1摩尔比例结合组成盐复合物，同时针对利钠肽系统（NPS）和肾素-血管紧张素醛固酮系统（RAAS）发挥作用，达到改善心肌重构、扩张血管、降低交感神经系统活性的治疗目的。
里程碑式的PARADIGM-HF试验显示，与常用活性药物ACEI依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片使心血管死亡和心衰住院风险降低20％，心脏性猝死风险降低20％，成为各大指南推荐及临床优选的心衰治疗药物。
重症缺血性心脏病，
如何优化抗心衰药物治疗？
病例
★病例资料
▎基本情况：
患者，男性，73岁，因“发作性胸闷、气短1年余，加重伴胸痛、喘息12小时”入院。
▎现病史：
患者于入院前1年余常于活动时出现胸闷、心悸、气短，无明显胸痛，持续约5~10分钟，休息后好转，此后上述症状间断反复发作。曾于住院时有心肌酶升高、心电图异常史，诊断为“急性心肌梗死”，给予药物治疗，症状好转后出院。18年2月行冠状动脉造影示三支狭窄。
由于患者于术中突急性心衰发作，遂终止手术，长期接受阿司匹林+氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀调脂，美托洛尔减低心肌氧耗，螺内酯、贝那普利、沙库巴曲缬沙坦钠片（50mgbid）抗心衰治疗。
12小时前患者无明显诱因再发胸闷、胸痛，为心前区闷痛，伴后背部放射痛，伴心悸、气短、喘息，家中自行吸氧治疗持续10分钟后症状稍缓解，伴大汗、乏力、恶心、呕吐，为胃内容，无夜间阵发性呼吸困难，为求进一步诊治于年3月19日急诊入院。
▎既往史：
高血压病4年余，最高/60mmHg，未规律服药。慢性支气管炎病史20年。胃溃疡病史20余年。
▎体格检查：
体温36.3℃，脉搏82次/分，血压/60mmHg，喘息貌，半卧位，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿性罗音，心律齐，心音低钝，心率82次/分，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，P2A2，双下肢无凹陷性性水肿。
★辅助检查：
▎实验室检查：
D-二聚体1.75ug/ml，肌钙蛋白I0.12ng/ml。氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）ng/L。血红蛋白g/L，中性粒细胞72%，高敏C反应蛋白45.75mg/L。尿素氮15.11mmol/L，肌酐.4umol/L，尿酸.2umol/L。心肌酶谱正常。
▎双下肢动静脉超声：
双下肢动脉内中膜增厚并斑块形成。
▎心脏超声（年2月）：
全心增大，左心为著，左心功能减低，主动脉瓣少中量返流，二尖瓣少中量返流，三尖瓣少中量返流，轻度肺动脉高压，左房前后径45毫米，左室舒张末内径75毫米，左室射血分数30%。
心电图（ECG）：窦性心律，90次/分，不完全性左束支传导阻滞。
图1患者入院心电图检查
▎入院诊断：
缺血性心脏病、陈旧性心肌梗死、心功能Ⅳ级，肾功能不全，高尿酸血症。
▎治疗方案：
表1.入院后初始药物治疗方案
▎诊疗经过：
NT-proBNP变化趋势
肌钙蛋白I变化趋势
▎病情进展：
因患者肌钙蛋白I水平升高，于年3月29日行PCI术（术中所见及操作未提供病史信息）。
年4月2日复查心脏超声示：左房前后径46mm。左室舒张末内径73mm。左室射血分数42%，左室壁运动普遍减低，二尖瓣少量返流，主动脉瓣大量返流。轻度体力活动下患者无胸闷、胸痛、气短等不适主诉，予出院，出院后调整沙库巴曲缬沙坦钠片至mgbid。
▎心得体会：
心衰治疗的核心仍然是病因的治疗，所以本例患者于第三次住院治疗时进行了详细的鉴别诊断过程。“各室壁运动普遍弥漫减低”不是扩张型心肌病与缺血性心脏病心脏超声鉴别诊断的必要条件。结合病史、心电图、心脏超声及冠脉造影检查，本例患者仍考虑缺血性心肌病诊断。
介入治疗和冠状动脉旁路手术是解决冠脉缺血的有效手段，药物治疗不可或缺。通过严密的随访，随时调整治疗方案，用含沙库巴曲缬沙坦钠片的“新金三角”方案取代旧方案，调整患者各项生化指标到适合介入治疗，由于服用沙库巴曲缬沙坦纳片降低患者NT-proBNP水平等，患者手术顺利进行，术后为更好的改善预后，滴定至最大可耐受剂量，最终使患者症状改善，生活质量得以提高。
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