隐匿身形，一击致命，这样的杀手向来最令人胆寒。在冠心病领域，也存在这样一类「沉默杀手」，平常潜伏在「隐秘的角落」，即患者存在明确的缺血客观依据而无相应的临床症状，在心电图上表现为短暂的缺血性ST-T改变，称为：无症状性心肌缺血（silentmyocardialischemia，SMI）。由于SMI发作隐匿，常不能得到及时、规范治疗，患者急性心肌梗死及心源性猝死的发病率都高于有症状心肌缺血[1]，亟待重视。
「杀手」起底：SMI本质及危害
事实上，SMI是冠心病的常见临床症状。数据表明，SMI临床发生率约为有症状心肌缺血的4～10倍[2]，并可广泛发生在稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死和缺血性心肌病等病程中。
与有症状性心肌缺血相同，SMI也是由于心肌耗氧量增加及心肌血供减少导致。一般认为SMI无疼痛症状可能与缺血程度轻、持续时间短，个体疼痛阈值升高，体内内啡肽、脑啡肽浓度增加，心肌缺血预适应等因素相关[3]。
还有研究表明，一种特别的炎症系统激活生化模式能解释SMI患者缺乏心绞痛症状。炎症因子参与疼痛感知，而促炎症反应与抗炎症反应具有不同作用。促炎症因子能诱导疼痛感知器的释放；而抗炎症因子能通过提高神经激活阈值从而阻断疼痛传导通路的激活，还能对转录因子NF-kB产生一种延迟的阻断效应，从而导致疼痛调节物质的减少或消失。数据显示，在无症状冠心病患者中，抗炎症因子IL-10表达水平明显增加[4]。另外，糖尿病患者合并心肌缺血时,无心绞痛症状者常见[5]。
Cohn分型法将无症状性心肌缺血分为三种临床类型：
临床研究显示，冠心病患者中ST段压低但不伴有明显症状与后期的严重不良事件正相关[6]。大约25%～50%的急性猝死者中生前无心绞痛发作史，但尸检中发现近90%患者有冠状动脉粥样硬化病变和心肌缺血[7]。在不稳定型心绞痛患者中，相比一直有症状的患者，无症状患者一旦发生事件时冠脉病变程度较重，死亡率更高[8]。此外，SMI合并心律失常很普遍，而严重心律失常可引发猝死[9]。SMI发作规律分析显示，其白天发作阵次显著高于夜间，且发作高峰更主要集中于6∶00～12∶00时段[10]。
SMI患者缺血事件时间段分布（63例患者，共阵次心肌缺血）10
这种昼夜节律与急性心肌梗死（AMI）以及猝死较为相似，可能是与白天脑力及体力活动相对频繁，尤其是晨起时交感神经张力明显增高，体内血小板聚集量增多，皮质激素以及儿茶酚胺等物质的合成增多，而夜间血流速减缓、迷走神经张力增高从而引起冠脉阻力升高等有关[10,11]。
SMI识别难？风险评估与检查来助力
鉴于SMI的高风险性，如何早期识别无症状心肌缺血人群，从而减少严重心血管事件或心源性猝死成为