经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）已成为冠心病患者重要的血运重建手段［1］，然而PCI手术不能逆转或减缓冠状动脉粥样硬化的生物学进程，消除冠心病危险因素［2］。针对这一问题，心脏康复成为PCI术后治疗的重要辅助手段。心脏康复是指通过多学科合作，采取综合干预手段，使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，延缓或逆转动脉粥样硬化进程。心脏康复可分为3期，即Ⅰ期（急性期，院内康复期）、Ⅱ期（稳定期，院外早期康复或门诊康复期）、Ⅲ期（维持期，院外长期康复或家庭康复期）［3］。Ⅰ期心脏康复在病情稳定后即可开展维持至出院前，是整体心脏康复过程的基础，也是提高患者心脏康复依从性的最佳时期［4］。研究显示，提高患者Ⅰ期心脏康复依从性，可使后期的依从性提高1倍以上［5］。然而目前Ⅰ期心脏康复依从性现状不佳，英国国家心脏康复审计局的调查结果显示只有近41.49%的患者完成了Ⅰ期心脏康复［6］。而国内PCI术后患者Ⅰ期的心脏康复依从性仅为23.2%~46.7%［7］。那么，哪些因素影响PCI患者Ⅰ期心脏康复依从性？这些影响因素之间的作用关系如何？目前尚不清楚。因此，本研究基于安德森卫生服务利用模型研究PCI患者Ⅰ期心脏康复依从性及影响因素之间的作用关系，旨在为提高心脏康复依从性并进一步改善患者预后提供理论依据。
1 对象与方法
1.1 调查对象 采用便利抽样法，选取年8—12月哈尔滨医院心脏康复中心收治的PCI患者为研究对象。根据结构方程分析样本量的要求，样本量不少于自变量个数的10~15倍，本研究共纳入研究变量为23个，考虑存在失访的问题，应增加15%~20%的样本量，则本研究所需样本量至少为例。纳入标准：符合心脏康复适应证［8］且为首次参加心脏康复的患者；年龄≥18岁；具有一定听说读写能力，能配合研究调查；自愿参与并签署知情同意书。排除标准：合并有其他重要器官（如肝、肺、肾）功能的严重损害或其他严重慢性疾病（如恶性肿瘤）；治疗期间出现其他严重的应激事件；有精神疾病、听力受损或交流障碍无法配合研究。本研究经哈尔滨医科大学大庆校区伦理委员会批准，审批编号为HMUDQ。
1.2 调查工具 本研究为横断面调查研究，在Ⅰ期心脏康复结束之后利用以下调查工具进行资料的收集。
1.2.1 一般人口学资料调查表 该量表经查阅文献并综合专家意见后制订。内容包括年龄、性别、职业状况、居住方式、婚姻状况、受教育程度、家庭人均月收入等。
1.2.2 治疗依从性问卷 选用由刘焱［9］编制的PCI术后患者治疗依从性问卷测量患者Ⅰ期心脏康复依从性，内容包括服药依从性、复查依从性和生活方式依从性3个维度。本研究为住院期间的横断面调查，因此未选用复查依从性。其中服药依从性包括4个条目，从“根本做不到”到“完全做到”分别计1~4分，总分4~16分，其中16分为完全依从，16分为部分依从。生活方式依从性包括运动依从性和非运动生活方式依从性，运动依从性包括1个条目，能够每周运动3~5次为完全依从，3次为部分依从，未进行规律运动为不依从；非运动生活方式依从性包括8个条目，从“否”到“是”分别计1~2分，总分8~16分，其中16分为完全依从，16分为部分依从。根据各维度依从性等级再次评分，不依从计1分，部分依从计2分，完全依从计3分，将服药依从性、运动依从性、非运动生活方式依从性的得分相加即为心脏康复依从性得分。该量表Cronbachsα系数为0.。
1.2.3 冠心病健康信念问卷 该量表由天津中医药大学张萌等［10］编制，量表共分5个维度（感知疾病易感性、感知疾病严重性、感知健康行为益处、感知健康行为障碍和行动的线索）27个条目。采用Likert5级计分法，从“非常不同意”至“非常同意”分别计1~5分，总分为27~分。得分越高，表示患者的健康信念水平越高。该量表的Cronbachsα系数为0.。
1.2.4 患者健康抑郁量表（PatientHealthQuestionnaireDepressionScale，PHQ-9） PHQ-9是KROENKE等［11］于年编制的精神障碍初级保健评估量表，作为抑郁症的一种筛查工具，广泛应用于初级卫生保健研究与实践，共9个条目，每个条目计0~3分，其中0分为完全不会，1分为有几天，2分为一半以上的天数，3分为几乎每天，总分0~27分，其中0~4分为无抑郁；5~9分为轻度抑郁；10~14分为中度抑郁；≥15分为重度抑郁。该量表的Cronbachsα系数为0.。
1.2.5 广泛性焦虑量表（7-tiemGeneralizedAnxietyDisorderScale，GAD-7） GAD-7由SPITZER等［12］于年编制，用于广泛性焦虑的筛查及症状严重度的评估，该量表共7个条目，每个条目计0~3分，其中0分为完全不会，1分为有几天，2分为一半以上的天数，3分为几乎每天，总分0~21分，其中0~4分为无焦虑；5~9分为轻度焦虑；10~14分为中度焦虑；≥15分为重度焦虑。该量表的Cronbachsα系数为0.。
1.2.6 家庭亲密度和适应性量表（FamilyAdaptabilityandCohesionEvaluationScales，FACES） FACES是OLSON等［13］于年编制，后经翻译并引入国内［14］，该量表主要用于评价家庭功能，共30个条目，两个维度：亲密度和适应性，采用Likert5级计分法，从“不是”至“总是”分别计1~5分，总分30~分。得分越高表示家庭的亲密度和适应性越高。该量表的Cronbachsα系数为0.。
1.2.7 慢性病资源调查问卷（ChronicIllnessResourceSurvey，CIRS） CIRS由GLASGOW等［15］于年以社会生态理论模型为基础编制，由钟慧琴等［16］翻译并引入国内，用于评价慢性病管理的多重社会资源支持情况。该量表包括21个条目、7个维度：医护人员、亲朋好友、个人、邻里或社区、媒体和政策、组织、工作单位。采用Likert5级计分法，从“从来没有”至“非常多”分别计1~5分，总分21~分。得分越高代表慢性病资源的利用度越高。该量表的Cronbachsα系数为0.。
1.2.8 冠状动脉评分（Gensini评分） Gensini评分用于评估患者的疾病严重程度，根据狭窄冠状动脉的不同及严重程度进行评分。通过对每支血管的病变水平进行定量评价，无任何异常发现为0分，0~25%狭窄为1分，26%~50%狭窄为2分，51%~75%狭窄为4分，76%~90%狭窄为8分，91%~99%狭窄为16分，%狭窄为32分。再乘以该段冠脉血管的管径所占的权重，左主干病变得分×5；左前降支近段×2.5，中段×1.5，远段×1；对角支的第1对角支×1，第2对角支×0.5；左回旋支近段×2.5，远段及后降支均×1，后侧支×0.5；右冠状动脉病变近、中、远和后降支均×1，后侧支×0.5。积分和即为患者的Gensini总分。
1.3 资料收集方法 在研究对象Ⅰ期心脏康复结束后，解释本研究的目的及意义，获取知情同意后进行资料收集。其中一般人口学资料通过询问患者及查阅病历的方式获取，其他问卷由患者病情稳定后独立填写；对于有阅读障碍的患者，由研究者阅读量表后患者独立做出判断填写。本研究共发放调查问卷份，剔除有残缺破损的问卷，最终回收有效问卷份，有效问卷回收率为97.06%。
1.4 模型构建方法 本研究以安德森卫生服务利用模型为理论基础，该模型从4个维度即环境因素维度、人群特征维度、健康行为维度和健康结果维度，体现卫生服务利用行为及因素间复杂的相互作用关系。本研究主要从两个方面进行研究：即人群特征维度和健康行为维度（心脏康复依从性）。其中人群特征又可分为倾向资源、能力资源、需要资源，倾向资源是指卫生服务利用的倾向，是发病前个人的社会文化特征，包括人口学特征以及健康信念，能力资源是指个人获得医疗保健服务的能力，包括个人心理资源（焦虑、抑郁）、家庭亲密度，需要资源指的是患者寻求医疗服务的原因及动力，包括疾病感知，疾病诊断、疾病严重程度（Gensini评分）。倾向资源、能力资源、需要资源可以直接影响心脏康复依从性，或者倾向资源通过影响能力资源，再影响需要资源，最终间接影响心脏康复依从性。
1.5 统计学方法 采用SPSS25.0及AMOS24.0软件进行统计分析。计数资料使用频数和百分比描述，符合正态分布的计量资料采用（x-±s）表示，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示。采用一元和多元线性回归分析探讨PCI患者Ⅰ期心脏康复依从性的影响因素。通过Spearman秩相关分析验证健康信念、焦虑抑郁、家庭亲密度和适应性、慢性病资源利用及心脏康复依从性之间的相关性。在相关分析的基础上，采用AMOS对模型路径拟合、极大似然估计方法进行模型参数估计，并根据修正指数优化模型，双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 研究对象的一般资料 本研究共调查例研究对象，其中男例（71.6%），女例（28.4%）；年龄29~83岁，平均年龄（60.6±10.0）岁，50岁69例（16.1%），50~60岁例（31.4%），61~70岁例（35.8%），70岁72例（16.7%）；急性心肌梗死例（69.8%），不稳定型心绞痛例（30.2%）；职业状况：在职例（40.0%），无业74例（17.2%），退休例（42.8%）；居住方式：独居25例（5.8%），与家人同住例（94.2%）；婚姻状况：未婚1例（0.2%），已婚例（91.2%），离异7例（1.6%），丧偶30例（7.0%）；受教育程度：小学及以下例（24.0%），初中例（40.5%），高中或中专例（24.6%），大学及以上47例（10.9%）；家庭人均月收入：11=""3=""5=""元71例（16.5%）。
2.2 PCI患者心脏康复依从性、健康信念、焦虑、抑郁、家庭亲密度和适应性及慢性病资源利用情况 例PCI患者心脏康复依从性得分为（8.2±2.0）分，服药依从性维度得分为（1.9±0.3）分，非运动生活方式依从性维度得分为（2.6±1.0）分，运动依从性维度得分为（1.7±0.9）分；健康信念得分为（97.7±11.1）分；抑郁得分为3.9（0，7.0）分；焦虑得分为4.6（0，9.0）分；家庭亲密度和适应性得分为（73.5±9.4）分；慢性病资源利用得分为（57.1±7.7）分；Gensini评分得分为（55.3±33.0）分；心脏康复依从性的具体情况见表1。
2.3 PCI患者Ⅰ期心脏康复依从性影响因素的线性回归结果 将PCI患者Ⅰ期心脏康复依从性得分为因变量，将一般资料和临床资料为自变量进行一元线性回归，自变量包括性别（赋值：男=1，女=2）、年龄（赋值：50岁=1，50~60岁=2，61~70岁=3，70岁=4）、疾病种类（赋值：不稳定型心绞痛=1，急性心肌梗死=2）、职业状况（赋值：1=无业，2=退休，3=在职）、居住方式（赋值：独居=1，与家人同住=2）、婚姻状况（赋值：1=未婚，2=已婚，3=离异，4=丧偶）、受教育程度（赋值：1=小学及以下，2=初中，3=高中或中专，4=大学专科及以上）、家庭人均月收入（赋值：1=12="1"3="3"5=""元）、健康信念得分（赋值：实测值）、家庭亲密度和适应性得分（赋值：实测值）、Gensini得分（赋值：实测值）、慢性病资源利用得分（赋值：实测值）、焦虑（赋值：1=无焦虑，2=轻度焦虑，3=中度焦虑，4=中度焦虑）、抑郁（赋值：1=无抑郁，2=轻度抑郁，3=中度抑郁，4=重度抑郁），再将一元线性回归结果中有统计学意义的影响因素（P0.05）作为自变量进行多元线性回归分析，结果显示，健康信念、家庭亲密度和适应性、慢性病资源利用、焦虑、抑郁是pci患者ⅰ期心脏康复依从性的独立影响因素（p0.05），见表2。本研究进一步将以上变量纳入结构方程模型。p=""
2.4 PCI患者心脏康复依从性、健康信念、焦虑、抑郁、家庭亲密度和适应性及慢性病资源结构方程模型 Spearman秩相关分析结果显示，PCI患者心脏康复依从性与健康信念、家庭亲密度和适应性、慢性病资源利用呈正相关，与抑郁、焦虑呈负相关（P0.05），见表3，满足中介效应检验前提。p=""
通过文献回顾、各个变量之间的相关分析结果，并结合安德森卫生服务利用模型，构建PCI患者Ⅰ期心脏康复依从性影响因素假设模型。通过极大似然法对模型进行不断拟合与修正，最终模型拟合效果良好，通过以下数值来表示模型拟合良好。χ2/df=3.，表示模型拟合良好；标准化残差均方根（rmsea）=0..；拟合优度指数（gfi）=0.，调整拟合优度指数（agfi）=0.，比较拟合指数（cfi）=0.，赋范拟合指数（nfi）=0.，均0.9，表示模型拟合良好，PCI患者Ⅰ期心脏康复依从性影响因素路径见图1。
中介效应检验结果显示，健康信念、家庭亲密度和适应性、慢性病资源利用对于PCI患者Ⅰ期心脏康复依从性具有直接正向作用，其标准化路径系数分别为0.、0.、0.（P0.01）；健康信念、家庭亲密度和适应性可通过慢性病资源利用对pci患者ⅰ期心脏康复依从性产生间接正向作用，其标准化路径系数分别为0.、0.（p0.01）；抑郁、焦虑对于pci患者ⅰ期心脏康复依从性具有直接负向作用，其标准化路径系数分别为-0.（p=0.）、-0.（p0.01）；其他各因素之间的作用路径，见表4。家庭亲密度和适应性、健康信念、慢性病资源利用、焦虑、抑郁对心脏康复依从性的标准化效应，见表5。p=""
3 讨论
3.1 PCI患者Ⅰ期心脏康复依从性有待提高 心脏康复依从性是指患者的行为（包括服药、生活方式及运动）与专业健康照顾者所给出的健康建议的吻合程度。本研究中，PCI患者Ⅰ期心脏康复依从性较好的为服药依从性（91.2%），说明药物治疗的必要性已被大多数患者所接受［17］。而运动和生活方式依从性均较差，分别为30.7%和31.2%。生活方式依从性包括戒烟、戒酒和饮食依从性，其中得分较低的内容为饮食依从性，这可能是由于在院期间患者可选择的饮食受到环境制约有关，而相关研究也表明多年来形成的饮食习惯难以改变［18］。尽管运动康复是心脏康复的核心内容，但患者目前的运动依从性仍不乐观。受到传统观念的影响，多数患者认为PCI术后应该静养，运动会加重心脏负担导致疾病复发。而早期依从性会明显影响后续治疗依从性［7］。因此，明确PCI患者Ⅰ期康复依从性的影响因素及作用机制并进行针对性干预已成为目前改善心脏康复的关键问题。
3.2 健康信念、家庭亲密度和适应性、慢性病资源利用对于PCI患者Ⅰ期心脏康复依从性具有正向作用 本研究中，健康信念对PCI患者Ⅰ期心脏康复依从性具有直接的正向作用，直接效应值位列第一，为0.。同时，健康信念可通过慢性病资源利用、焦虑、抑郁间接作用于心脏康复依从性。健康信念是指患者感知到疾病的易感性、严重程度、采取某种健康行为带来的益处和可能会遇到的障碍［19］，是患者改变不良习惯、养成健康习惯的关键。健康信念较高的患者具有较强的康复和保健意识，能够主动调整不良情绪、利用慢性病资源［20］。因此，护理人员应该进一步激发人们去采取健康行为的内在动机，让患者适当感知到疾病所带来的威胁以及心脏康复可以有效改善预后，带来更好的健康结局。通过利用新媒体技术建立