冠心病人，是要降血脂的，尤其是要降低低密度脂蛋白胆固醇。因为研究发现，低密度脂蛋白胆固醇升高，是动脉血管发生粥样硬化的始动因素。所以，民间就把这种胆固醇称为“坏胆固醇”。冠心病的得病和发作都和这种“坏胆固醇”升高有关。
而如果把这种低密度脂蛋白胆固醇、也就是“坏胆固醇”降低，则每降低1mmol/L，主要的心血管事件，包括心肌梗死、卒中、以及心血管死亡等，相对危险就会减少21%左右，全因死亡率会降低10%，卒中也会减少15%。所以，降胆固醇治疗对冠心病患者非常重要。
那应该降到多少呢？
一般要求降到1.8mmol/L以下。1.8、1.8、1.8mmol/L，重要的事情说三遍。
因为不少冠心病患者不知道这个数值，查血脂低密度脂蛋白胆固醇在3mmol/L以上，还认为自己挺正常呢！
为什么要降到1.8mmol/L以下？
因为研究证实，把低密度脂蛋白胆固醇降到这个水平，动脉粥样硬化斑块的进展就会延缓、停止、甚至逆转；不稳定、容易破裂的斑块也会长得比较结实，不容易破裂。那样，发生急性冠脉综合征、发生急性心梗、甚至发生猝死的风险就会降低，病人就会从治疗中获益。
更进一步的研究还发现，对于严重的冠心病患者，超高危的患者，把低密度脂蛋白胆固醇降到1.4mmol/L以下更好。
那怎样降低呢？用药！
冠心病人降胆固醇这件事，单凭控制饮食一般是达不到的。因为吃进来的胆固醇、医学上称为“外源性”胆固醇，只占到血液中的1/4左右，大头是自身合成的“内源性”胆固醇。所以冠心病人降胆固醇，需要吃药。
总结冠心病人降血脂的药物治疗，主要有这么四个步骤。
第一步，首选“他汀”类。
他汀类药物降胆固醇的作用是很明确的，因为他汀可以抑制身体里胆固醇的合成，这就减少了主要的胆固醇来源。同时，他汀类药物还可以稳定斑块。斑块稳定了，不容易破裂了，发生不稳定心绞痛、急性心梗的机会就少了。
“他汀”药有很多种，降胆固醇的作用有强有弱，在身体里的代谢途径也不一样，或者“走肝”、或者“走肾”，或者是“肝肾双通道”，医生可以根据病人的具体病情选用。
他汀类药物吃药后见效大约在4周左右，比较主要的不良反应是肝损害、肌损害，因此开始服药后4～6周要复查，看看降脂的效果，看看有没有不良反应。要是换药或调整剂量，也是这样复查。以后疗效稳定了，也没有不良反应，就可以半年左右再查了。
第二步，他汀类药物降不达标，加用“麦布”类。
他汀类药物吃到日常的剂量，也就是中等剂量，血胆固醇还降不到标准，那就要加药了。
注意，是加另一种药而不是把他汀药加量。
这主要有两个原因。
第一，他汀类药物的剂量和疗效有个“6%原则”。就是药量每翻一倍，降胆固醇的幅度只增加6%。加量并不能增加多大疗效，反而会增加药物不良反应，因此当他汀吃到中等剂量血脂还不达标时，就不是加量了。
第二，当身体里胆固醇的合成被抑制后，胆固醇的吸收就会加强，这是人体的自身调节。所以有时候吃一段时间他汀，胆固醇下降后又会回升。
因此，就要加药了。加用依折麦布、海博麦布。
这类“麦布”药物，是通过抑制肠道胆固醇的吸收来起作用的。能降低多少？研究显示，大约比治疗前降低16～20%左右。这样，就可以协助他汀起作用了。对他汀药不耐受的人，也可以选择“麦布”类。
第三步，如果血胆固醇特别高，或者口服药降不到标准，可以用降胆固醇的针药，“PCSK9抑制剂”。
这种“PCSK9抑制剂”的降胆固醇针剂，全名叫做“前蛋白转化酶枯草溶菌素9蛋白抑制剂”，前面那一大串的英文缩写就是“PCSK9”。现在临床用的有依洛尤单抗和阿利西尤单抗，每半月、1月注射1次，降胆固醇的作用很强大，可以降低50%以上。现在还有了半年注射1次的。
第四步，胆固醇达标后，还要再看看甘油三酯。
冠心病最主要的是降胆固醇。但是在胆固醇达标后，如果甘油三酯还高，对心血管也有影响。因为控制血脂的标准，第一个，主要目标，是低密度脂蛋白胆固醇；第二个，次要目标，是“非高密度脂蛋白胆固醇”，就是总胆固醇里减去高密度的部分，这就和甘油三酯高有关。
一般来说，甘油三酯2.3mmol/L以下不需要用药，甘油三酯5,7mmol/L以上，发现了就要降，因为有引起急性胰腺炎的风险。而如果冠心病患者低密度脂蛋白胆固醇降到了标准，但甘油三酯还在2.3mmol/L以上，就要考虑降低了。降低的药物主要是“贝特”类药物，高剂量高纯度鱼油还在研究中。
说明一下，降胆固醇的目标值还有替代标准。
如果起始特别高，低密度脂蛋白胆固醇降不到1.8mmol/L，那至少也得降低50%以上。
如果低密度脂蛋白胆固醇基线值不那么高，那也要降低30%。
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