儿童白癜风症状 http://m.39.net/pf/a_4754130.html编者按
医院心内科主治医师赵佳佳分享了1例超高危ASCVD患者的药物及介入治疗策略。该患者为中年男性，5天前活动时突发心前区不适，伴大汗、恶心、呕吐、头晕等症状，且不能忍受。外院心电图示急性下壁、正后壁心肌梗塞，给与静脉溶栓症状完全缓解，给予双联抗小板聚集、调脂、控制心室率、控制血压等治疗后，患者为求进一步诊治转至我院就诊。我院IVUS示RCA近端弥漫性钙化伴钙化小结，遂行介入治疗，置入支架。针对极高危的ASCVD人群，再发心血管事件，死亡风险高。该患者术后1年支架内再发狭窄，证实他汀联合依折麦布很难使血脂达标，故启用PCSK9抑制剂联合他汀治疗，迅速降低血脂水平，稳定斑块。随访期间患者血脂水平管控极佳，各项指标均在指南规定范围内，应用依洛尤单抗6个月后，TG由2.18mmol/L降至2.16mmol/L，HDL-C由0.67mmol/L升至0.7mmol/L，LDL-C由1.38mmol/L降至0.56mmol/L。特邀医院张丽华教授对病例进行点评，肯定了该病例应用PCSK9抑制剂依洛尤单抗的强化降脂策略，并结合循证证据及ESC指南进一步明确风险越高的患者强化降脂PCSK9抑制剂带来的获益越明显，依洛尤单抗治疗获益随着时间延长而不断增加，加用PCSK9抑制剂对改善患者临床症状和事件结局都将会有极大的益处。?首次入院患者信息：45岁，男性。入院时间：年1月23日。主诉：心前区不适5天。现病史：5天前活动时突发心前区不适，伴大汗、恶心、呕吐、头晕等症状，程度重，不能忍受，医院就诊，行心电图示：急性下壁、正后壁心肌梗塞，给子静脉溶治疗，溶栓后心前区不适症状消失，给予双联抗小板聚集、调脂、控制心室率、控制血压等治疗，患者未再诉持殊不适，今求进一步诊治转至我院就诊。既往史：患“高血压病”10年余，最高血压/mmHg，现口服“依那普利片5mgbid”控制血压，血压控制可；患“2型糖尿病”4年余，间断口服药物治疗，血糖可。个人史：无吸烟史，饮酒20余年，2两/天。家族史：无高血压、糖尿病、冠心病家族遗传史。入院查体：T36.3℃；P60次/分；R19次/分；BP/75mmHg；胸廓无畸形，胸壁无压痛，双肺听诊未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心率60次/分，律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。入院诊断：1.冠心病，急性下壁、正后壁心肌梗塞，心功能II级（Killip分级）；2.高血压病3级，很高危组；3.2型糖尿病；4.高脂血症。
入院检查：
心电图：（医院.1.:21）：急性下壁、正后壁心肌梗塞（溶栓前）
心电图：（医院.1.:15）：急性下壁、正后壁心肌梗塞（溶栓后约2小时）
抽血（医院.1.18）：肝肾功能正常；葡萄糖6.29mmol/l，低密度脂蛋白2.12mmol/l，甘油三酯3.24mmol/l，肌酸激酶同工酶93U/L，超敏肌钙蛋白15.56ug/L。
心电图：（医院.1.24）：急性下壁、正后壁心肌梗塞。
影像学检查：
-01-25我院造影示：
择期处理前降支
?在院治疗策略药物治疗：拜阿司匹灵肠溶片0.1gQd；氯吡格雷75mgQd；阿托伐他汀钙片20mgQn；倍他乐克缓释片23.75mgQd；依那普利片5mgBid。-02-10辅助检查
血脂检查：CHO2.95mmol/L，TG2.00mmol/L，HDL0.65mmol/L，LDL-C1.87mmol/L。
-02-12我院行冠脉介入治疗
患者院外偶有心前区不适，药物治疗计划改为：
拜阿司匹灵肠溶片0.1gQd；氯吡格雷75mgQd；阿托伐他汀钙片20mgQn；倍他乐克缓释片47.5mgQd；替米沙坦80mgQd。
.1.7住院复查冠脉造影血脂检查：CHO2.44mmol/L，TG1.73mmol/L，HDL0.67mmol/L，LDL-C1.43mmol/L。手术后强化抗栓、降脂治疗：拜阿司匹灵肠溶片0.1gQd；倍林达90mgBid；阿托伐他汀钙片20mgQn；依折麦布10mgQd；倍他乐克缓释片47.5mgQd；替米沙坦80mgQd；二甲双胍片0.85gBid。.10.15住院复查辅助检查：左侧颈总斑块较前增大；右侧颈内新发斑块。血脂检查：CHO2.35mmol/L，TG2.18mmol/L，HDL0.67mmol/L，LDL-C1.38mmol/L。
-10-16我院冠脉造影
院外用药情况：
因患者颈部血管出现新生斑块，且右冠支架内出现轻度狭窄，均提示动脉粥样斑块进展，建议进一步强化降脂治疗。加用依洛尤单抗mgih2周一次，具体如下：
拜阿司匹灵肠溶片0.1gQd；倍林达90mgBid；阿托伐他汀钙片20mgQn；依洛尤单抗注射液mgIhbw；
倍他乐克缓释片47.5mgQd；替米沙坦80mgQd；二甲双胍片；0.85g；Bid。
?出院随访
血脂水平随访：
历次血脂检查结果如下：
年1月18日外院血脂检查结果：
TG3.24mmol/L，LDL-C2.12mmol/L。
年2月1日血脂检查结果：
CHO3.21mmol/L，TG2.52mmol/L，HDL0.74mmol/L，LDL-C2.06mmol/L。
年2月11日血脂检查结果：
CHO2.95mmol/L，TG2.00mmol/L，HDL0.65mmol/L，LDL-C1.87mmol/L。
年1月8日血脂检查结果：
CHO2.44mmol/L，TG1.73mmol/L，HDL0.67mmol/L，LDL-C1.43mmol/L。
年10月16日血脂检查结果（加用依洛尤单抗）：
CHO2.35mmol/L，TG2.18mmol/L，HDL0.67mmol/L，LDL-C1.38mmol/L。
年10月21日血脂检查结果
CHO1.32mmol/L，TG1.48mmol/L，HDL0.65mmol/L，LDL-C0.51mmol/L。
年1月8日外院血脂检查结果：
LDL-C01.18mmol/L。
年4月30日外院血脂检查结果：
CHO2.3mmol/L，TG2.16mmol/L，HDL0.7mmol/L，LDL-C0.56mmol/L。
治疗效果：加用依洛尤单抗后血脂控制完全达标，医院彩超均证实右侧颈动脉斑块消失。
?PCSK9抑制剂用药策略
PCSK9抑制剂用药理由：超高危ASCVD患者，术后一年支架内再发狭窄，且颈部出现新生斑块及支架内斑块进展。
PCSK9抑制剂使用方法：PCSK9抑制剂依洛尤单抗，mg/支，皮下注射，Q2W，建议长期使用。
病例小结
赵佳佳：医院心血管内科主治医师，发表论文数十篇，参加科研课题2项，任河南省生物医学工程学会心血管病预防与康复委员会委员兼秘书，河南省医师协会心血管内科医师分会首届高血压学组委员兼秘书，河南省康复医学会心血管病康复分会委员。擅长心内科常见疾病诊治，心脏康复处方制定，熟悉掌握冠脉介入治疗。
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该患者为超高危ASCVD早发，早期ACS患者。其外院心电图示急性下壁、正后壁心肌梗塞，给子静脉溶栓治疗，溶栓后心前区不适症状消失，给予双联抗小板聚集、调脂、控制心室率、控制血压等治疗后，患者为求进一步诊治转至我院就诊。至我院就诊后，IVUS示RCA近端弥漫性钙化，狭窄最重处为钙化小结，行介入治疗置入支架。针对极高危的ASCVD人群，再发心血管事件，死亡风险高，且患者基线血脂水平高，他汀联合依折麦布很难使血脂达标。术后1年支架内再发狭窄，遂启用PCSK9抑制剂联合他汀治疗，迅速降低血脂水平，稳定斑块。随访期间患者血脂水平管控极佳，各项指标均在指南规定范围内，应用依洛尤单抗6个月后，CHO由2.35mmol/L降至2.3mmol/L，TG由2.18mmol/L降至2.16mmol/L，HDL由0.67mmol/L升至0.7mmol/L，LDL-C由1.38mmol/L降至0.56mmol/L。
专家点评
点评专家：张丽华教授
张丽华，医院胸痛中心医疗总监，教授，主任医师，硕士生导师；河南省生物医学工程学会常务理事及心脏预防与康复分会主任委员；河南省医师协会心血管分会副会长；河南省高血压理事会副会长；河南省医学会心血管分会常务委员；河南省康复医学会心血管病康复分会常务委员；河南省生物工程学会起搏与电生理学会委员；郑州市医学会心血管分会副主任委员；河南省健康促进会心血管专业委员会常务委员；河南省医疗事故鉴定专家委员会成员；河南省卫生系列西医高级专业技术职务任职资格评审委员会专业组成员。
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该患者为中年男性患者，既往发生急性心肌梗塞，且合并多支血管病变，早发冠心病史，且有高血压、糖尿病等高风险因素，根据年《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》，明确诊断为超高危ASCVD患者。该患者发病2小时之内积极进行溶栓治疗，血管再通，未明显影响患者心脏功能，提示不能进行急诊冠脉介入治疗的患者早期进行溶栓治疗具有重大意义。该患者进行血管内超声检查提示右冠近端弥漫性钙化病变伴钙化小结，在使用预扩球囊、棘突球囊及后扩张球囊等处理后植入支架，1年后支架内发生再狭窄，再次行冠脉内超声检查提示钙化小结突入支架管腔所致血栓形成。同样作为钙化病变的前降支进行了冠脉内旋磨术及充分的预扩张后植入支架随访并未见到再狭窄的发生，那么，首次处理右冠时进行冠脉内旋磨是否为更好的选择呢？该患者双支血管病变，共植入2枚支架，术后抗栓、降脂治疗是非常重要的，我们看到患者支架术后1年内口服抗栓药物为阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片，该患者未进行CYP2C19基因检测，因此支架术后氯吡格雷每天1片的剂量是否可以有效预防支架内血栓是值得深思的，建议此类患者早期使用拜阿司匹灵肠溶片联合替格瑞洛抗栓治疗。最后，我们看到该患者支架术后1年内的血脂控制均未达标，在阿托伐他汀钙片20mg联合依折麦布10mg后低密度脂蛋白勉强控制在1.38mmol/l左右，然而，患者颈动脉彩超却提示右侧颈动脉新发斑块形成，冠脉造影也提示支架内有轻度狭窄发生，这对患者造成了极大的心理压力。于是，建议患者进一步强化血脂管理，启用PCSK9抑制剂联合他汀治疗，我们看到使用后血脂迅速降至0.51mmol/l，且长期维持在低水平状态，在应用依洛尤单抗6个月后，患者低密度脂蛋白仍在0.56mmol/L，而且我们惊喜的发生右侧颈动脉斑块消失了，由此可见依洛尤单抗在超高危ASCVD患者中具有强效降脂和逆转斑块的作用。
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来源：医院心内科作者：赵佳佳、张丽华编辑：晓静审校：江毅
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