中科医院 http://hunan.ifeng.com/a/20170705/5797804_0.shtml不少心绞痛和心肌梗死的患者冠脉造影并未见显著的狭窄，也有很多患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后尽管支架通畅，但是仍有胸闷、心绞痛等症状。这一现象困惑着心血管医师数十年，直到近20年，随着循证医学和介入及影像技术等的快速发展，人们才逐渐认识到冠状动脉微血管疾病也是造成心肌缺血的重要原因。
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什么是冠状动脉微血管疾病？
冠状动脉微血管疾病（Coronarymicrovasculardisease，CMVD）是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。以前也叫做X综合征、微血管性心绞痛、微血管功能异常等名称。
冠状动脉包括心外膜下冠状动脉（直径＞μm）、前小动脉（直径＜μm）、小动脉（直径＜μm）、毛细血管（直径＜10μm），
其中心外膜下冠脉主要负责血流传输，前小动脉和小动脉即属于冠脉微血管。
（1）前小动脉在心外膜冠状动脉灌注压或血流量发生改变时，通过血管舒缩稳定小动脉的压力，近端对压力敏感，远端对流量敏感。
（2）小动脉根据心肌代谢的需求调节血管张力和血流量。
（3）毛细血管则主要负责血氧交换。
前小动脉与小动脉可以自动感知压力、流量、心肌代谢废物等，并自动调整心肌灌注，故冠脉微循环障碍时，也可出现严重的心肌缺血。
冠脉造影只能看到直径＞-μm的大血管，而冠状动脉微血管占整个冠脉树的90%以上，却无法被冠脉造影显示。若仅以冠脉造影能看见的心外膜下冠脉的异常来诊断评估“冠心病”，显然是“只见树木，不见森林”。
图1冠脉造影看到的右冠（左）、左冠（中）和真正的冠脉循环（右）
以往的临床研究显示，在具有心肌缺血症状但冠脉造影显示非阻塞性病变（冠脉狭窄20%）的患者中，CMVD的发生率约为45%~60%。
年欧洲学者对稳定型心绞痛患者进行7.5年的长期随访，结果显示冠脉造影正常和非阻塞性冠状动脉病变患者的主要心血管事件和全因死亡率显著高于对照人群，CMVD很可能是导致这些患者不良预后的重要原因。
CMVD的检出和治疗具有十分重要的意义。
02
哪些患者是冠状动脉微血管疾病的高位人群？
CMVD涉及的患者人群广泛，常见于非阻塞性冠心病、肥厚型心肌病、高血压病、糖尿病、肥胖、吸烟、女性冠心病患者、PCI术后患者和心梗后患者等。肥厚型心肌病和高血压病患者室壁间小动脉内中膜增厚、管腔变窄导致微血管结构异常，而糖尿病、肥胖、吸烟以及合并其他心血管疾病危险因素的患者往往存在冠脉微血管功能异常，其机制包括内皮细胞依赖性血管舒张异常、内皮细胞非依赖性血管舒张异常、微血管缩窄、微血管栓塞、以及血管外机制。血管外机制常见于左室舒张压明显升高的疾病如左心室肥厚、左心室纤维化等，以及可直接降低冠状动脉舒张压的疾病如主动脉瓣狭窄、前小动脉缩窄、低血压等。因此，CMVD与微血管性心绞痛、心肌梗死、缺血再灌注损伤、冠脉无复流、慢血流等现象密切相关，对这些CMVD高危患者需要积极
