铸就心的长城bull冠心病中 [复制链接]

“战”与“和”？

——麝香保心丸应用病例分享

参赛选手：医院葛传*

葛传*医生

67岁女性，体重42kg，因“心慌、纳差1周”入院。

现病史：1周前无明显诱因出现心慌、纳差，伴腹泻，曾于消化内科住院治疗，效果欠佳，自发病以来饮食、睡眠差，稀便，次数多。

既往史：医院诊断“肥厚型非梗阻型心肌病”2年，造影提示“冠状动脉粥样硬化”、“冠状动脉慢血流”；“持续性房颤”；“心功能Ⅱ-Ⅲ级（NHA分级）”；“脑梗死”半年，无明显后遗症。

体格检查：血压89/57mmHg，心室率次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，双下肢未见明显水肿；精神萎靡。

心电图检查：心房颤动，ST-T段改变。

图1.医院心电图检查

心脏超声：提示双房扩大，左房前后径43mm，右房左右径46mm，左室舒张末内径41mm，射血分数（EF）61%。室间隔12mm，基底段明显增厚，最厚20mm，病变处回声粗糙，呈斑点样改变；左室流出道血流速度正常，无明显压差。超声印象提示非梗阻性肥厚型心肌病、左室舒张功能减低。

冠脉造影：提示冠状动脉慢血流（图2a-c）。

图2冠脉造影结果

增强磁共振：静息灌注未见明显异常；室间隔中央段及心尖段延迟强化。

1.肥厚型心肌病

心功能Ⅱ-Ⅲ（NYHA分级）；

2.冠状动脉粥样硬化

冠状动脉慢血流；

3.陈旧性脑梗死；

4.心房颤动；

5.腹泻。

1周前消化内科治疗回顾：

针对患者出现的腹泻、腹痛、心衰及心慌等，消化内科分别给予了抗菌、镇痛、利尿、降心率等治疗，患者的血压越来越低，心室率越来越快，心慌、纳差及腹泻加重，后患者自行出院。

本次治疗：

患者存在低体重、低血压、心慌、腹泻、纳差等“虚证”特点，辩证分析“心脏”与“脾胃”关系，停用消化内科抗菌、镇痛、利尿、降心率治疗药物，采用了“补益”的思路，换用“麝香保心丸、参麦注射液、雷贝拉唑肠溶胶囊、双歧杆菌”治疗，同时给予饮食指导。经过5天综合治疗后，患者的血压升高、心率下降，心慌减轻，腹泻消失、饮食改善，精神状态好转。加用美托洛尔缓释片控制心室率，根据INR值调整华法林剂量，共住院7天出院。

患者出院后，长期服用麝香保心丸、双歧杆菌、美托洛尔缓释片及华法林，拒绝进一步导管消融转复房颤，给予抗凝+控制心室率方案治疗，将美托洛尔缓释片逐渐加量至靶剂量，出院1年多次随访，患者精神状态良好，病情基本稳定。

麝香保心丸：芳香温通，益气强心

在本例患者的治疗中，麝香保心丸发挥了关键作用。从辩证角度讲，麝香保心丸包含的“麝香、苏合香、蟾酥、冰片”等成分属于芳香走窜类药物，具有开窍醒神、增加冠状动脉血流的作用；此外，人参、牛*、肉桂等成分又具有益气强心、通补兼施的作用。

在循证证据方面，多项研究提示麝香保心丸能够改善冠状动脉慢血流。此外，《心力衰竭合理用药指南（第2版）》也指出，在慢性心衰的A、B、C、D4期，从心衰的高危原发病进展为结构性心脏病、至出现心衰症状，支持难治性终末期心衰的发生发展过程中，各阶段均可使用麝香保心丸进行治疗。

中西医结合：取长补短，互通有无

中西医的差异与文化的差异相关，中国传统文化讲“仁和”、“无为”、“不战”，强调“天人合一”，体现了“和”的思想；西方主流文化强调“人定胜天”，体现了“战”的思想。中医用药多数从“人”的整体出发综合调理，见“人”不见“病”；西医用药多数从“病”出发分析线性的药理机制，见“病”不见“人”。中医强调辨证，西医强调循证。

中西医结合不仅是中西药的结合，更是中西思想的结合，不仅要用辨证的思想应用西药（比如：西药虽不讲阴阳虚实，但同样有凉热之分，抗生素治“热病”故应属凉药范畴，所以本病例中“虚症”患者应用左氧氟沙星后腹泻越来越重），还要用循证方法论证中药（如麝香保心丸诸多临床试验尤其是MUST研究证实了其长期疗效及安全性）。

临床工作中，轻症患者较重症患者更常见，其用药怎样少而精更能体现“温度”，尤其是遇到高龄、女性、低体重的患者，中西医结合的治疗更具优势，为患者带来更多获益。

医院赵鹏教授：葛传*医生从患者的多次诊疗过程出发，为大家呈现了一例中西医结合治疗慢性心衰的患者病例，从局部到整体，从“对抗”到“融合”，体现了中西医结合治疗的优势。此外，通过对病例的规范治疗，也让我们看到了芳香温通类药物麝香保心丸在改善冠状动脉慢血流方面体现出的治疗效果及优势。

为了切实规范、提高我国临床医生冠心病的诊疗技能，提升对冠心病患者的综合干预与治疗水平，中国医师协会中西医结合医师分会联合上海和*药业在全国范围内发起“冠心病中西医结合诊疗逻辑思维训练营”项目。

铸就心的长城?冠心病中西医结合诊疗逻辑思维训练营在全国范围内征集到余例各具特色的冠心病中西医结合诊疗病例，通过层层比赛及选拔，最终，来自广东、河北、河南、湖北、广西、山东的6位临床医生脱颖而出，在年12月4日的全国总决赛上进行了精彩的病例演讲及心电图挑战比拼。本次总决赛以线上联合线下的形式举办，近位心血管领域的专家学者观看参与了本次活动。

总决赛医院高海青教授担任主席，还邀请中国医师协会中西医结合医师分会总干事、中医院刘龙涛教授作为特别嘉宾。专家们表示，“冠心病中西医结合诊疗逻辑思维训练营”项目是集医疗机构、学术组织、企业媒体和临床医生为一体的综合学术活动平台，通过全国范围内的分享、交流及研讨，对临床医生间相互取长补短、精进诊疗发挥重要作用，也将推动我国冠心病防治水平更上一层楼。

医院刘新宇医院侯子山教授分别作为病例演讲环节及心电图比拼环节主持人，医院青岛分院葛志明教授、医院纪求尚教授、医院李大庆教授、医院宋尚明教授、医院辛辉教授以及医院赵鹏教授担任评委，对6位参赛选手的精彩表现予以综合打分及点评。

经过激烈比拼，医院葛传*医生夺得本次病例演讲总决赛冠*，华中科技大学同医院李宗哲医生及广州中医院褚庆民医生荣获二等奖，医院张晓丹医生、医院陈奕菲医院谢周妮医生获得三等奖。在心电图大比武环节，医院张晓丹医生通过精湛的心电图识读能力荣获优胜奖。

“冠心病中西医结合诊疗逻辑思维训练营”项目从年启动至今，已成功举办6届，共吸引多位临床医生的积极参与，为广大医生提供了学习、分享及交流的平台，通过学术和临床诊疗经验交流，以中西医结合理论作为基础，以临床病例的诊治实践为重点，使广大基层医生从临床实践中获得真知，提高临床诊疗逻辑思维能力，树立诊疗信心并规范诊疗方案，同时增进医生们对麝香保心丸等心血管中成药的认识。未来，期待有更多临床医生参与活动，覆盖更多医院，更好地助力中青年医生的成长及发展。