编者按
浙江大学医院心内科副主任医师赵炎波分享了1例冠心病合并高胆固醇血症病例的药物治疗策略。该患者为中年患者，因活动后胸闷1年，加重1月来诊。1年前开始出现活动后胸闷，位于胸前区，不剧，持续数分钟，休息后可缓解。1月前症状加重，外院查冠脉CTA提示“右冠中度狭窄，左前降支重度狭窄，回旋支中度狭窄”。诊断“冠心病”，予以氯吡格雷、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯治疗。为求冠脉介入治疗转来我院。住院后行PCI术，术后加用依洛尤单抗1支，每2周一次。应用依洛尤单抗18个月后，TC由6.14mmol/L降至4.9mmol/L，LDL-C由4.24mmol/L降至2.53mmol/L。复查造影未见支架内再狭窄。特邀浙江大学医院傅国胜教授对病例进行点评，肯定了该病例应用PCSK9抑制剂依洛尤单抗的强化降脂策略，并结合循证证据进一步明确控制血脂，稳定斑块对于冠心病合并高胆固醇血症患者会带来明显获益，依洛尤单抗治疗获益会随着时间延长而不断增加，加用PCSK9抑制剂对改善患者临床症状和事件结局都将会有极大的益处。
?病史资料
患者信息：55岁。
入院时间：年2月24日。
主诉：活动后胸闷1年，加重1月。
现病史：1年前开始出现活动后胸闷，位于胸前区，不剧，持续数分钟，休息后可缓解。1月前症状加重，外院查冠脉CTA提示“右冠中度狭窄，左前降支重度狭窄，回旋支中度狭窄”。诊断“冠心病”，予以氯吡格雷、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯治疗。为求冠脉介入治疗转来我院。
既往史：高脂血症病史，颜面部严重胆固醇色素瘤。
个人史：无殊。家族史：遗传性高脂血症。入院查体：呼吸18次/分钟；体温（口）36.9℃，脉搏66次/分钟；血压/75mmHg；神清，精神可，无贫血貌，口唇无发绀；劲静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，未闻及心脏杂音及异常心音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢未见明显凹陷性水肿。双侧病理征未引出。入院诊断：1、冠心病2、高胆固醇血症。入院检查：心超结果：LVDd46.9mm，LVEF65.1%，LA61.2×47×46.9mm，轻度主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣反流。CAG：RCA弥漫病变，后三叉90%狭窄；LM尾部70%狭窄，LCX远段90%狭窄，前降支近中段70%狭窄。行PCI治疗2.0mm球囊预扩PDA后，PLC无血流，1.5mm球囊扩张PLC血流恢复后，RCA-PDA植入2.25×28mmDES。支架释放后PLC再次无血流，Rewire后，1.5mm球囊扩张网孔后血流恢复。RCA近段串联植入2.75×36mm，3.0×33mm2枚DES，3.25mmNC球囊扩后造影。PCI术后治疗方案调整：
1月后复查血脂：
1月后行LCA-PCILCX植入2.5×36mmDES，LAD近中段植入2.75×28mmDES，LAD-LM植入3.5×18mmDES，前三叉3.5mm和2.5mmNC球囊行对吻扩张。
最终造影结果
18个月后复查血脂
18个月后复查造影，未见支架内再狭窄。
?PCSK9抑制剂用药策略
PCSK9抑制剂用药理由：冠心病合并高胆固醇血症，基础血脂LDL-C4.24mmol/L。
PCSK9抑制剂使用方法：PCSK9抑制剂依洛尤单抗，mg/支，皮下注射，Q2W，建议长期使用。
病例小结
赵炎波医学博士，副主任医师。中华医学会心血管分会创新与转化学组委员，浙江省医学会组织修复与再生分会青年委员，《EuropeanHeartJournal》中文版青年编委。主要从事常见心血管疾病（包括高血压、冠心病、心肌病、瓣膜病、心律失常等）诊疗、冠心病介入诊疗及动脉粥样硬化和心血管再生修复相关基础研究。尤擅复杂冠心病介入、冠心病绿色介入和精准介入治疗。目前主持国家自然基金基金、省自然基金各1项，主参国家自然基金3项、省自然基金4项、浙江省科技厅重大专项1项、浙江省卫生厅省部共建项目1项，累计发表SCI论文20余篇，获浙江省科学技术进步奖一等奖1项。
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该患者为典型的冠心病合并高胆固醇血症。因活动后胸闷1年，加重1月来诊。1年前开始出现活动后胸闷，位于胸前区，不剧，持续数分钟，休息后可缓解。1月前症状加重，外院查冠脉CTA提示“右冠中度狭窄，左前降支重度狭窄，回旋支中度狭窄”。诊断“冠心病”，予以氯吡格雷、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯治疗。为求冠脉介入治疗转来我院。住院行PCI术，术后加用依洛尤单抗1支，每2周一次。应用依洛尤单抗18个月后，TC由6.14mmol/L降至4.9mmol/L，LDL-C由4.24mmol/L降至2.53mmol/L。复查造影未见支架内再狭窄。对于冠心病PCI术后的患者，血脂指南中明确LDL-C目标要小于1.4mmol/L，对于家族性高胆固醇患者即使强化他汀+依折麦布后达标率仍然较低。应用PCSK9抑制剂能够进一步有效降低LDL-C，且能够降低LP（a）水平。近期的OCT/IVUS相关研究显示，PCSK9抑制剂能够改善ACS患者斑块稳定性。对于强化他汀无法达标的冠心病患者，应考虑尽早启用PCSK9抑制剂，并且坚持长期应用。
专家点评
点评专家：傅国胜教授
傅国胜留德医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师、浙江大学“求是”特聘医师，现任浙江大学医院心内科主任。浙江省医学会心血管分会主任委员、浙江省心血管介入与再生修复研究重点实验室主任、浙江省医学重点学科心血管再生医学创新学科带头人、浙江省卒中学会副会长、心血管病学分会主任委员、浙江大学心血管研究所副所长、中华医学会心血管病学会委员会委员、心血管病影像学组副组长、中国医师协会心血管内科医师分会常务委员、冠心病介入专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管健康医学分会副主任委员。
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该患者高脂血症合并冠脉多支病变，单纯他汀类药物治疗LDL-C无法达标，且无法耐受高剂量他汀治疗，即使联合依折麦布，也无法达到LDL-C目标值。根据临床实际情况结合循证医学证据，早期应用PCSK9抑制剂依洛尤单抗联合他汀和依折麦布的三联强化降脂方案，使患者LDL-C尽快达标，从而稳定斑块，避免心血管事件的发生。LDL-C是冠心病的主要危险因素，目前指南对于高危冠心病患者要求LDL-C目标值≤1.4mmol/L，单纯他汀类药物总体达标率低，早期联合PCSK9抑制剂依洛尤单抗治疗有助于LDL-C的快速达标，稳定斑块，减少主要心血管事件的发生，且临床获益会随着时间延长而不断增加。
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来源：浙江大学医院
作者：赵炎波、傅国胜
编辑：杰
审校：郑思思
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