北京正规青春痘医院 http://m.39.net/pf/a_9160636.html作为一名心内科会诊医生，最熟门熟路的两个地方莫过于急诊和外科,这里提到的外科涵盖了所有手术操作科室。拟行非心脏外科手术的患者如果合并冠心病，外科医生在术前发个心内科会诊那是再正常不过的。据统计，放过支架的冠心病患者中，5-25%都会在2年内面临非心脏外科手术的情况，再加上未接受支架、新发、高危冠心病患者，这个数据可能更加庞大。随着麻醉和外科手术水平的提高，这类术前会诊必定会逐月增加。
外科医生在参考了相关建议后，做好了充分的准备和检查前评估，现在打通了心内科会诊电话。作为接电话的您，如果是急会诊，可以在规定的时间内提出准确的建议吗？如果是平会诊，您在去会诊的路上是否胸有成竹？会诊前到底需要哪些必备技能，才能让会诊录写得有理有据、规范可行，协助外科医生一起做好这类患者的围术期管理？
近期NatureReviewsCardiology上发表的一篇综述，再次就冠心病患者非心脏手术围术期风险分层与管理这一话题进行了权威剖析。作为一名心血管医生，希望结合该综述以及相关文献，联系曾经会诊碰到的问题，写一些建议给发会诊的外科医生和出会诊的心内科医生，以便会诊能更加高效和准确。
第二篇，写给心内科同行们。（第一篇回顾：冠心病患者非心脏手术前评估和管理
第一篇：冠心病患者非心脏手术前请心内科会诊，外科医生您准备好了吗？）
一、一般管理和非抗血小板类冠心病二级预防药物的使用。
患者围手术期血流动力学要尽量保持稳定，建议在术中收缩压不低于mmHg，平均压不小于60-70mmHg。心率不高于bpm。
对于心血管事件高危的患者，围手术期要进行认真地临床评估、心电图监护和心肌标志物监测。
他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB在冠心病二级预防中的作用越来越突出，因此是否继续使用、启动治疗或暂时中断，需要权衡内外科的风险。具体建议见表1，总体来说，围术期上述药物的使用除非有特殊禁忌，大部分都是被鼓励继续使用或启动治疗的。
表1围手术期非抗血小板类冠心病二级预防药物的使用建议
对于稳定且无症状的患者，不推荐单纯以降低围术期心脏事件为目的进行预防性冠状动脉血运重建。
二、抗血小板药物的管理。
（一）未植入支架的患者。
对于未植入支架的患者，不推荐在围术期启动或维持阿司匹林进行单纯一级预防或二级预防。但如果患者缺血风险大于围术期出血风险，可以在围术期审慎地抗血小板治疗。
（二）血小板功能检测。
对于特定的患者进行围手术期血小板功能检测有助于减少围术期出血事件，指导术后恢复抗血小板药物的时机。
（三）植入支架的患者围手术期抗血小板药物的管理。
在心内科会诊记录里，这部分内容往往是外科医生最为关心的。不同的冠心病类型、支架类型、患者情况、药物选择往往会令心内科医生望而生畏。其实仔细厘清思路，还是有章可循的。
1、血栓风险v.s.出血风险：
大量的研究确立了血栓事件的危险因素，与缺血风险评估类似，也要从内因和外因两个方面进行评价，见表2.具有下列因素意味着患者至少为中高危风险；中危和高危的判断需要根据患者的个体情况进行分析。
表2评估患者的血栓风险
出血风险的评估在第一篇已经有了详细说明，此处不再赘述，一定要记得与外科医生共同评估出血风险的高低，因为这在很大程度上与手术本身有关。
2、综合上述指标，支架植入后多长时间进行外科手术比较安全？
外科手术距离末次支架植入的时间是非常重要的预后相关因素。所以医生和患者最关心的问题就是支架植入后多久可以“安全”地进行手术？欧洲ESC和EACTS指南建议以出血、缺血风险权衡指导下的时机评价；美国ACC和AHA指南建议以支架类型为参考指导时机评价。如图1所示：
图1冠心病患者植入支架后进行非心脏外科手术的时机
3、根据缺血风险和出血风险，指导围术期抗血小板药物的使用。
如果患者没有行非心脏外科手术的绝对禁忌，就需要制定围手术期抗血小板药物的使用方案。总体来说，除非有很高出血风险，大部分外科手术期间都可以继续使用阿司匹林。对于双联抗血小板的患者，评估好缺血风险和出血风险后，依据表3，可以决策抗血小板药物是否继续使用。
表3根据缺血风险和出血风险指导围术期抗血小板药物的使用
P2Y12抑制剂依然是双联抗血小板药物的半边天。由表3可见，许多情况下围手术期需要对停用P2Y12抑制剂的患者进行桥接治疗。对于不同的P2Y12抑制剂，停用的时间有所不同。桥接治疗的主要药物包括静脉使用的P2Y12抑制剂坎格瑞洛和小分子糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）拮抗剂。具体停药时机和桥接方法见图2，由于临床研究人群的差异，该方案在东亚人群中的使用尚需更多证据。坎格瑞洛在我国使用尚缺乏经验，目前国外推荐的剂量是0.75μg/kg/min，其半衰期只有3-5分钟，停用30-60分钟后血小板功能即可恢复。对于依替巴肽和替罗非班，在桥接治疗中的推荐使用剂量与在PCI中的使用剂量相同：替罗非班0.1μg/kg/min；依替巴肽2μg/kg/min，但由于缺乏高强度的证据，该剂量需要个体化调整。另外注意GPIIb/IIIa代谢受肾功能影响较大，对于肾功能减低（eGFR＜50mL/min/1.73m2）的患者可考虑剂量减半、术前停用时间延长（8-12小时）。
图2双联抗血小板治疗的患者非心脏外科手术围术期停药和桥接方案
（四）拟行非心脏外科手术的冠心病患者抗血小板药物管理思路。
综上所述，抗血小板药物的使用涉及到手术紧急程度、冠心病抗血小板时间和方案、出血和缺血风险博弈等多方面因素。综述中最后总结出了一套行之有效的管理思路，见图3。
图3拟行非心脏外科手术的冠心病患者抗血小板药物管理思路
三、口服抗凝药物的管理。
大约四分之一的口服抗凝药患者，在用药的前两年中会面临因手术而暂停抗凝药物的情况。BRIDGE研究提示口服华法林的患者，围手术期肝素桥接治疗相较于低分子肝素桥接治疗，在预防房颤卒中事件方面并不处于劣效，且出血事件更少。
对于服用新型口服抗凝药（NOAC）的患者，桥接治疗并不推荐。一般术前停药原则如下：
低出血风险的小型外科手术不需要暂停；
对于低风险的侵入性外科手术，肾功能正常的患者可在术前24小时服用最后一剂NOAC，而肾功能减退的患者需要更加仔细地调整这一时间；
对于高出血风险的患者，上述时间需要翻倍。
对于抗凝药物联合一种或两种抗血小板药物的患者，非心脏外科手术围手术期建议中断抗凝药物、保留抗血小板药物。
如果拟进行急诊手术，使用达比加群的患者可使用逆转剂进行处理；如果没有逆转剂，可考虑使用凝血酶原复合物预处理；如果有可能，将手术推迟到最后一剂NOAC服用后12-24小时。
尽管目前还需要更多的高级别证据去回答一些细节问题，但是对于拟行非心脏外科手术的冠心病患者而言，其管理已经有了基本原则和广泛共识。只要我们步步为营、综合分析，内因与外因共评，内科与外科同管，一定能够让这些患者获得更理想的预后！
CCI心血管医生创新俱乐部
长按
