升陷活血汤治疗冠心病 [复制链接]

现代医学认为，冠心病心肌梗死多由急性冠脉痉挛、斑块破裂，急性血栓形成导致冠脉管腔狭窄或阻塞，心肌供血不足所致。中医心之络脉相当于现代医学的冠状动脉，《证治准绳》认为：“心……其受伤者，乃乎心主包络也，心痛……血因邪泣而不行者痛”，说明心包络脉痹阻是真心痛的病因，与现代医学急性心肌梗死的病因基本相符。基于上述认识，临床运用中药治疗真心痛时，多用活血化瘀或化痰通络的治法及方药，但有时临床疗效欠佳，究其原因，其并非完全由于瘀血或痰浊阻塞经络所致，而是由气虚乃至大气下陷所致。单纯应用活血化瘀或化痰通络的药物反而会进一步消耗正气，加剧病情的恶化。张锡纯根据中医辨证论治原则和大气下陷理论，提出只有使陷者复升，下陷之气复位，才能发挥大气行呼吸、贯心脉及统摄三焦气化的作用，进而才能使肺脏呼吸通畅，心脏跳动有力，三焦气化正常，诸症才会消失，并创制升陷汤来主治大气下陷证，疗效显著。

《素问·至真要大论》言“下者举之，结者散之”，故立升陷祛瘀法治真心痛，创升陷活血汤治之。该方由升陷汤(生*芪、知母、桔梗、升麻、柴胡)加*参、山萸肉、三棱、莪术、益母草而成。方中生*芪为君药，既善补气，又善升举下陷之大气，但惟其性稍热，以知母润之济之；*参为臣药，补益后天气血生化之源，山萸肉既能补肾之先天元气，又能收敛气分之耗散，二药合用使虚陷的大气得充得升；柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升；升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也；又以三棱、莪术活血化瘀通络，前者为血中之气药，后者为气中之血药，与*参、*芪诸药并用，大能开胃进食，调血和血。大气下陷，血瘀津停，气血水相互影响，临床证见大气下陷同时，痰瘀常出现互结，故升陷活血汤中加用益母草(肾功能不全时或用仙鹤草)以活血祛瘀和利水消肿。该方诸药合用，使大气得充，气陷得举，胸阳得展，气血通行，胸痛自愈。若瘀血重者可加丹参、红景天、香加皮；血压升高，或伴心悸、失眠者可加生龙骨、生牡蛎。

病例，苏某，61岁，女。因急性非ST段抬高型心肌梗死收入院，入院后行冠脉介入治疗，术中发现左前降支(LAD)近段至中段弥漫钙化，最狭窄处约80%～90%狭窄，对角支(D1)开口狭窄约90%，左回旋支(LCX)狭窄90%，右冠状动脉(RCA)约90%局限性狭窄，远端慢性闭塞，于LAD植入支架一枚。术后患者仍有胸闷痛，伴心悸气促不适，胃纳欠佳，为求进一步治疗，请史载祥教授查房，查患者间断发作胸痛，呈针刺样，持续30min，以清晨发作为主，伴肩背部放射痛，发作时冷汗出，伴心悸气短，双下肢不肿，食欲差，恶心欲呕，纳眠差，无尿，大便2天1次，舌淡暗、苔白腻，寸口沉而显，关脉小紧促。查体：呼吸：20次/分，心率：62次/分，血压：/80mmHg，血氧饱和度：98%，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿啰音，心前区无隆起，心界向左扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆.

辩证分析：患者年老脏腑亏虚，大气下陷，无力掣血，久而成瘀，瘀阻心脉，不通则痛，发为真心痛；气虚则气陷，以致肺气升降失常，故出现气短；正气虚弱，阳气虚衰，卫外不固，则见冷汗出；正气不足，不能上乘脑窍，神机失养，则见精神疲倦；真心痛以早晨阴阳交接时发作为主，病机兼阳微阴弦；患者腹部膨隆、纳差为脾气虚运化失司、升降失调之象。中医辨证为气陷血瘀，兼阳微阴弦，治法：益气温阳，活血化瘀，通络祛痰。以升陷活血汤+四逆汤+瓜蒌薤白半夏汤加减，处方：*芪、仙鹤草、薤白各30g，红参、柴胡、桔梗各10g，法半夏、知母、莪术、熟附子(先煎)、干姜、炙甘草各15g，瓜蒌皮、瓜蒌仁各25g，山萸肉20g，三棱12g，肉桂6g。服用后3剂后患者胸闷痛缓解，无冷汗、心悸及气短，纳眠改善，舌淡暗、苔白腻，脉细弱。继续原方服用，7天后病愈出院。

按：临床上，冠心病气陷血瘀证多表现为胸闷如窒，胸内蚁走感，甚则胸痛彻背，背痛彻心，呼吸气短或喘促，不能外达，语颤声低，肢体乏力、倦怠。舌象多表现为舌苔薄白，质多淡(嫩)红或见紫暗，或舌质胖大，紫暗、瘀斑，舌下瘀结。脉象多表现为沉迟微弱，关前尤甚，其陷巨者，六脉不全，另可见细、弱、涩、短、结、促、代，乍有乍无，即张锡纯所言“故大气下陷右部之脉微者，其常也”、“左部寸关皆不见，左脉沉细欲无”为大气下陷之重症。从气血理论出发，大气下陷、血脉瘀阻是冠心病的重要病机。方中*芪补气升气，红参、肉桂大补元阳，三药合用，振奋阳气，但药性稍热，以知母之凉润以济之；柴胡为少阳之药，能引大气之陷者上升，桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，二药合用提升阳气；三棱、莪术破血化瘀通络；仙鹤草活血敛血，以防活血化瘀之力太过致血行脉外；加之附子益气回阳，干姜温中健脾益气，使后天之本得以恢复；瓜蒌疏通肺气，利膈宽胸；薤白通阳气以化浊，半夏以辅瓜蒌调畅气机、降逆化饮；诸药合用，益气扶阳，升陷祛瘀，达到温阳补气举陷、祛瘀通络化痰之效。