曲秀芬教授缺血性心肌病室速的药物治疗 [复制链接]

10月12日下午，在第二十八届长城国际心脏病学会议的“心律失常药物治疗”主题论坛上，来自哈尔滨医院的曲秀芬教授为我们讲解了缺血性心肌病室速的药物治疗要点。

缺血性心肌病的定义与分类

缺血性心肌病（ICM）在年正式得到命名，病理基础是心肌纤维化，为心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积MI后，纤维组织增生所致。其临床特点是心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。又称心力衰竭型和心律失常型冠心病。

目前最常见的分类系统将缺血性心肌病分为扩张型及限制型：

?扩张型缺血性心肌病——其心室腔明显扩大，主要表现为慢性充血性心力衰竭。心绞痛见于病程的某一时期，每随心衰症状的加剧而减轻，心律失常以室性早搏、心房颤动及左束支传导阻滞为主，常伴有血栓性栓塞症状，心房颤动及心腔明显扩大的患者发生血栓性栓塞事件的风险明显增大。

?限制型缺血性心肌病——病理生理基础为心室舒张功能减退，即僵硬心脏综合征，其心影及心室腔增大不明显，临床可有心肌缺血及左心功能不全等表现，心脏收缩功能正常或仅轻度受损。

室速与缺血性心肌病室速

由于缺血性心肌病本身的病理生理基础特点，其引起的心律失常也是多种多样的。室性心律失常的心电图分类可参见下表：

从机制上看，心肌纤维化或脂肪纤维化后形成的疤痕区域为致心律失常的机制。形态学研究也证实，心肌病变或疤痕区域中残存的岛状心肌组织为室速折返环的关键部位，也使得临床上射频消融治疗更为复杂。

非持续性室速（NSVT）在缺血性心脏病患者中十分常见，30%至80%的患者长时程心电图检测可以发现无症状性NSVT。随着LVEF进行性下降，NSVT的发生率会增加，其猝死的风险也会升高。患者发生室速多在疾病的慢性期，如发病3年以后甚至更久。鉴于其猝死风险，对于缺血性心肌病要予以重视。

药物治疗是缺血性心肌病室速治疗的基石，是维持患者病情稳定的重要方法。对于抗心律失常药物（AAD）治疗缺血性心肌病室速的疗效，总体评价如下：

?除β受体阻滞剂外，目前已知的抗心律失常药物都不能有效地预防心脏性猝死，仅适用于某些心律失常易患者的辅助治疗。

?结构性心脏病患者使用AAD后发生致心律失常作用的风险增加，单用抗心律失常药物并不能提高缺血性心肌病室速患者的生存率。

?抗心律失常药物是用来减少症状性室速发作，减少ICD的治疗的辅助手段。

Ⅰ类：抗心律失常药物

CAST实验结果显示，与安慰剂治疗患者（3.0%）相比，心肌梗死后英卡胺或氟卡胺治疗患者死亡和非致命性心脏骤停的发生率增高（7.7%）。因此，心肌梗死后禁止使用IC类钠通道阻滞剂。由于即使不增加死亡率，当用于降低心肌梗死后患者心律失常负担时，也不能降低死亡率，禁忌证延伸至其他Ⅰ类抗心律失常药。

Ⅱ类：β受体阻滞剂

β受体阻滞剂是治疗室性心律失常和预防心源性猝死的一线治疗，是唯一能够减少心脏疾病猝死的药物。β受体阻滞剂通常是安全有效的抗心律失常药，可以认为是抗心律失常药的基石。该类药物可以有效抑制室性异位搏动和心律失常，以及降低心脏衰竭和非心脏衰竭患者多种心脏疾病的猝死发生率。

Ⅲ类：胺碘酮

胺碘酮是一类多离子通道阻滞剂，具有多种作用。研究显示，与单用美托洛尔相比，胺碘酮作为二级预防药物可以明显降低一年随访期内的ICD再治疗；不过SCD-HeFT研究认为，对LVEF≤35%的患者应用胺碘酮较安慰剂治疗缺乏生存益处。此外，也有荟萃分析显示，胺碘酮可以降低心肌梗死后或收缩性心衰患者的全因死亡率，这一结果也是令人欣慰的。

需要注意，胺碘酮的长期使用可导致复杂的药物相互作用以及多心脏外不良反应，包括甲状腺、皮肤、肺和肝脏等，因此需要定期监测肺，肝和甲状腺功能。通常胺碘酮剂量越大，治疗时间越长，由于不良反应停药的可能性越大。

年ESC室性心律失常处理和心脏猝死预防指南给出了一些药物治疗建议，包括胺碘酮和β受体阻滞剂。指南指出，胺碘酮可减少室性心律失常再发。若植入ICD后的患者出现反复ICD电击，推荐联用胺碘酮和β受体阻滞剂。就室性心律失常的器械治疗而言，ICD仍是心脏性猝死和室性心动过速二级预防的Ⅰ类推荐，但如果无法植入ICD时，专家公认可选用的药物为胺碘酮。

Ⅲ类：索他洛尔

除合并心衰外，索他洛尔可安全用于冠心病患者。索他洛尔可显著降低持续性室性心律失常的复发率，但不改善寿命。SWORD研究观察右旋索他洛尔对心肌梗死后左室功能障碍的患者的生存率影响，入组例心肌梗死后左室功能障碍的患者，由于右旋索他洛尔组死亡率增加，实验提前终止，认为其不适用于缺血性心肌病患者。

另有一项OPTIC研究，比较了β-受体阻滞剂联合胺碘酮或者索他洛尔的疗效。结果表明，索他洛尔将1年内ICD全因电击率从38.5%降低到23.4%，但是随访1年由于任意原因中止药物治疗的病例比例上，索他洛尔占比最高。

Ⅲ类：尼非卡兰

尼非卡兰是一种单纯的钾离子通道阻滞剂，对于血液动力学障碍的室速、室颤，尼非卡兰可有效改善电复律效果，复律的成功率与胺碘酮相当，高于利多卡因，复律时间快于胺碘酮，对于血液动力学相对稳定的单形性室速，尼非卡兰也具有较好的治疗效果，器质性心脏病和非器质性心脏病均可用。

不过目前，尚缺乏关于尼非卡兰的大规模研究数据支持，很难下结论说尼非卡兰优于胺碘酮。鉴于此，尼非卡兰中国专家共识中提出了选择应用尼非卡兰的时机：注射用盐酸尼非卡兰所批准适应证为“其他药物无效或不能使用的危及生命的室性心动过速、心室颤动”。

尼非卡兰最严重的副作用是延长QT间期，引起尖端扭转型室速（TdP）发作，这一点限制了其应用。用药时需要监测心电图QT间期变化，预防TdP发生，一旦出现TdP，应立即停药并给予相应的处置。

Ⅲ类：阿米利特

阿米利特是第四代Ⅲ类抗心律失常药物。SHIELD试验共录入9个国家例植入ICD患者，随机将患者分组至阿米利特75mg/d、mg/d和安慰剂组随访一年，终点事件为全因电击+ATP治疗和ATP治疗，结果显示，阿米利特可显著减少ICD的ATP治疗和除颤治疗次数，降低ICD患者室速发作频率，从而减少症状性室性心律失常的负荷。

中药治疗

近年来，中药治疗室性心律失常也取得了一定进展，有研究显示，中药联合常规抗心律失常药物可以更有效地减少室早发作，缓解相关临床症状。

非抗心律失常药物

对于缺血性心肌病患者，如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮抑制剂、他汀类药物，已被证明有降低死亡率和心源性猝死的作用。抗心绞痛药物雷诺嗪可能是继胺碘酮之后又一个有效的抗心律失常药物，尚需要更多的临床随机试验证实其疗效。

?约一半缺血性心肌病患者最终需要服用抗心律失常药物，以治疗和预防症状性心律失常复发，减少ICD治疗的次数。

?目前的现状下，β受体阻滞剂是缺血性心肌病的治疗基石，胺碘酮也是可用的选择。

?当前急需规模的临床随机试验支持新药上市，未来多离子通道阻滞剂可能是缺血性心肌病心律失常的研发方向。

?由于抗心律失常药物的疗效和*性限制，目前缺血性心肌病药物治疗是远远不够的，非药物治疗也提供了很好的选择。

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