*仅供医学专业人士参考
特别鸣谢病例提供医生于洋 中国医院指导专家
于波 中国医院
于洋中国医院住院医师
于波
中国医院
医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师。
中国医院心内科副主任。年毕业于哈尔滨医科大学。年获医学博士学位。曾在美国克立夫兰医学中心和西储保留地大学医学院进行博士后学习三年。专业特长心脏起搏治疗各类缓慢性心律失常，射频消融治疗各类快速性心律失常。
学术团体任职包括
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中华医学会起搏与电生理分会第八届常委
中华医学会辽宁起搏与电生理分会副主任委员
辽宁省中西医结合学会心血管内科分会副主任委员
中国生物工程学会心电起搏与电生理分会委员
中国医师学会心律学分会委员
中华中医药学会络病分会常委等；
中国起搏与电生理杂志编委，中国实用内科杂志编委，中国医科大学学报编委。
承担多项国家及省市科研课题。获沈阳市科技进步一等奖一项。发表各类科研论文余篇。招收硕士研究生70多人，博士研究生10人。留学生2名
11月29日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第三十二期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第二个病例--房颤射频消融联合左心耳封堵一例。
病史资料
患者女性，64岁
主诉：心悸伴胸闷气短5年
现病史：5年前因心悸伴胸医院，心电图提示房颤，未系统诊治。5年来心悸症状发作逐渐频繁，持续时间延长。1年前动态心电图提示持续房颤。
既往史：高血压、糖尿病病史多年，间断血压血糖控制不佳。半年前患急性脑梗，医院保守治疗后好转，遗留言语不清。
手术外伤史：宫颈癌术后3年。
个人史：否认吸烟饮酒史
家族史：否认家族遗传病史
查体：T:36.2℃，P：78次/分，R：15次/分，BP：/81mmHg，一般状况可，言语不清，心律不齐，双下肢轻度浮肿，余未见明显异常。
辅助检查：
床旁心电图：房颤心律，89bpm，多导联T波改变。
图一，入院心电图
头CT（入院前医院）：左额叶陈旧梗死，无出血表现
图二，入院前复查头CT
经胸心脏超声：
左房内径：41mm，室间隔厚度：10mm，左室舒末容积：73ml，左室射血分数：58%。超声提示双房大，左室心肌肥厚，主动脉瓣退行性变，房水平极少量左向右分流？左室舒张功能减低，静息状态下左室整体收缩功能正常。
经食道心脏超声：
左心房及心耳内自发显影，左心耳功能减低，左心耳开口处外侧壁嵴样回声，卵圆孔未闭（长隧道型）。
化验：
血尿酸：mmo/L，血钾：3.02mmo/L，空腹血糖：8.44mmo/L，餐后血糖：13mmo/L
糖化血红蛋白：8.6%，LDL-C：2.27mmo/L，尿蛋白：+++，尿糖+-。余未见明显异常。
入院诊断：
心律失常持续性房颤
先心病卵圆孔未闭（长隧道型）
高血压3级很高危
2型糖尿病
糖尿病视网膜病变
糖尿病周围神经病变
陈旧性脑梗死
宫颈癌术后
诊疗思路
分析：
1.64岁女患，持续性房颤，症状重，半年前患急性脑梗，目前CHA2DS2-VASC评分5分，HAS-BLED评分2分，室率控制可，节律管理药物治疗无效，患者及家属手术意愿强烈，具有一站式手术指征，无绝对禁忌，建议在规范化药物治疗的基础上，行房颤消融联合左心耳封堵手术。
2.患者存在高血压、糖尿病等冠心病危险因素，无明显心绞痛症状，心电图提示多导联T波改变，建议一站式术前完善冠脉造影检查评估冠脉情况。
治疗经过：
1.入院后予规范药物治疗：
2.完善常规化验检查，纠正异常指标后，行冠脉造影检查，术前予氯吡格雷mg口服，冠脉造影提示右冠2#90%狭窄。
图三，冠脉造影结果
3.患者右冠中段90%狭窄，无明确心绞痛症状，诊断冠心病，CCS。经充分评估，建议介入治疗。于RCA2#病变处经球囊扩张后，植入支架1枚（2.5*38mm）。术后调整抗栓方案：阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，利伐沙班15mg，qd。
图四，PCI结果
4.PCI术后，房颤卒中危险及出血危险评分均调高1分：CHA2DS2-VASC评分6分，HAS-BLED评分3分。PCI术后第5天，停用阿司匹林，行房颤射频消融联合左心耳封堵术：
图五，房颤射频消融手术过程
图六，左心耳手术过程
5.一站式术后第1天，予J双向同步电复律1次，转为窦性心律。术后第3天出院。目前随访中。
图七，复律后心电图
出院诊断：
心律失常持续性房颤
（CHA2DS2-VASC评分6分，HAS-BLED评分3分）
房颤消融联合左心耳封堵术后
冠心病CCS冠脉造影及PCI术后
先心病卵圆孔未闭（长隧道型）
高血压3级很高危
2型糖尿病
糖尿病视网膜病变
糖尿病周围神经病变
宫颈癌术后
陈旧性脑梗死
讨论
1.房颤与冠心病存在共同危险因素，针对拟行导管消融治疗房颤的患者，是否应常规行冠脉造影检查评估冠脉情况？
2.本例患者无明确心绞痛发作史的CCS，针对右冠近段90%狭窄病变，是否应介入治疗？
3.颈动脉斑块与主动脉斑块如何影响左心耳封堵策略的选择？
4.条件允许，是否可行PCI+房颤消融+左心耳封堵的“一站式手术”？
5.房颤，PCI术后，射频消融联合左心耳封堵术后的抗栓策略？
专家点评
医院许静教授：本例是一个房颤合并冠心病的患者，房颤与冠心病互为危险因素，针对拟行介入治疗的房颤患者，若存在高血压、糖尿病等冠心病危险因素，有必要术前评估冠脉情况。本例患者造影提示右冠中段90%狭窄，若不处理，房颤消融及左心耳封堵术中有可能出现缺血相关问题，因此行介入治疗没有问题。个人认为PCI术后即刻行房颤消融及左心耳封堵术风险较高。建议一次住院解决一个问题。
医院鲁志兵教授：本例患者术前评估冠脉是可行的，从结果来看，确实也降低了后续手术的风险。针对此患者，应更
