????第一?血脂异常：期待一场认知革命???1．“高血脂”概念的误解??平时我们提到健康状况时，常听到“三高”的说法，即“高血压、高血脂、高血糖”。其实，“高血脂”这个概念是不准确的，对老百姓防治血脂异常问题有可能造成一种误导。血脂主要包含胆固醇和甘油三酯两种成分，所以提到血脂异常的时候，我们一定要弄清楚是胆固醇升高，还是甘油三酯升高，或者胆固醇和甘油三酯同时升高。因为胆固醇和甘油三酯升高对人体造成的危害程度不同，对它们的治疗方法也不相同，若不加以区别，治疗将无所适从。???2．从血脂异常到高胆固醇血症??血脂异常指的是各种原因导致的血浆当中的胆固醇或者甘油三酯的增高，或者两者都增高。其中最重要的是低密度脂蛋白胆固醇(LDL—C)的水平升高。??3．重视血脂异常刻不容缓?中国心脑血管疾病流行病学数据显示，心脏病和卒中等心脑血管疾病已成为我国人群中首位死亡原因。???●胆固醇升高引起心脑血管病死亡率攀升???年中国卫生部公布的资料显示：中国人口的总死亡率中心脑血管疾病死亡率高居首位，城市居民脑血管死亡率达21．2％，心脏病死亡率17．9％；而农村居民脑血管死亡率也达21．2％，心脏病死亡率11．8％。中国每年有大约万人死于心血管疾病，每天大约人死于心血管疾病，大约每12秒钟1个。近十几年，35～55岁男性患者因心肌梗死死亡人数增加速度最快。?高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、吸烟都是心脑血管疾病的重要危险因素，而随着生活方式的改变，专家们发现，胆固醇升高是最显著的致病性危险因素。有一项流行病学研究显示，北京～年男性和女性的胆固醇水平都增加了40mg／dl，而北京地区15年间冠心病死亡人数增加，77％是由于胆固醇的升高引起的。?●我国脑卒中发病情况是怎样的?脑卒中是威胁人类生命的主要疾病之一，在我国死亡原因构成中占第二位，也是致残的主要原因之一。我国脑卒中的发病率为55～／(10万人·年)。人口总数中约2％～3．6％的人曾患脑卒中。我国因脑卒中死亡的人数占所有死因的22％，脑卒中存活者中15％～30％存在残疾。因此，脑卒中给家庭、社会和国家带来沉重的经济负担。●高胆固醇血症的发病情况根据2年中国居民健康和营养调查的结果，中国血脂异常的人群已多达1．6亿，其中高胆固醇危害最大。图1?胆固醇升高的危害●胆固醇防治刻不容缓???首先，在人们积极防治高血压的今天，脑出血事件减少了，但由于对胆固醇重视和防治不够，造成了脑梗死(缺血性卒中)增加，也使得卒中发病率居高不下。第二，因为高胆固醇血症引起的心肌梗死发病率显著上升提示我们，胆固醇是最重要的危险因素。第三，心脑血管疾病趋于年轻化。3年浙江省调查数据显示：浙江人口中仅总胆固醇异常的患者就达11．3％。3年浙江每10万成人中男性患心肌梗死的已经增加到人，女性人；每10万成人中男性发生卒中的已经增加到人，女性人。???第二人体“不定时炸弹”——高胆固醇血症?解析之一：胆固醇的“好”与“坏”?1．胆固醇也分“好”与“坏”?胆固醇本身无好坏之分。它是人体维持正常功能不可缺少的物质，是人体生长发育所需要的基本成分。人们常说胆固醇有“好”与“坏”之分，确切地说应该是脂蛋白的好与坏。所谓好的“胆固醇”，即指高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。该类脂蛋白可将外周组织包括动脉壁内的胆固醇带到肝脏，通过代谢排出体外，具有抗动脉粥样硬化作用，有“抗动脉粥样硬化性脂蛋白”的美称，是“好的脂蛋白”。而所谓坏的“胆固醇”，指低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，该类脂蛋白中携带大量胆固醇，容易沉积于动脉壁内，形成动脉粥样硬化，是“坏的脂蛋白”。很多人认为，胆固醇升高可以引起动脉粥样硬化，与冠心病等严重心脑血管疾病关系密切，因此对胆固醇的印象不好，视之为“健康的大敌”。其实，我们应该辩证地看待胆固醇的作用，分清“好坏”。只要维持了合适的体内水平，发挥其有益作用，就能避免有害影响。2．胆固醇在血脂检测中的重要性低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平的升高是血脂异常问题中最突出、最重要的一个，所以，在进行血脂检测时，只看甘油三酯水平、总胆固醇水平等指标是不够的。?图2?“坏”胆固醇与“好”胆固醇解析之二：高胆固醇血症——冠心病的“元凶”1．认识冠心病冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病。由于内皮功能受损，胆固醇沉积于动脉壁内，在炎症因子的作用下，平滑肌增生，逐渐形成粥样斑块，使血管腔变狭窄，冠脉血流减少，导致心肌缺血缺氧。冠心病多发于中老年人群，近年来有年轻化的趋势。其表现形式有多种，可以表现为长期劳力性心绞痛，也可以表现为急性心肌梗死或猝死等。??2“不定时炸弹”——斑块?在胆固醇与冠心病之间，还有一个不能不提的概念，那就是“斑块”。从疾病发展的角度来看，这三者之间的关系是：“高胆固醇血症”→“斑块”→“心血管事件”。?如果血液中LDL—C(“坏”胆固醇)增加，一旦高血压、糖尿病、吸烟等因素使内皮有漏洞，它们就会钻到动脉的内皮下面，形成动脉粥样硬化斑块。这种斑块就像潜伏在动脉壁里的肿瘤，它的外面是一层包膜，内部就是许多聚集在一起的“坏”胆固醇。血液里的“坏”胆固醇越多，聚集在动脉壁里的斑块就越多。斑块不断长大，使动脉逐渐变狭窄甚至被阻塞，影响血液和氧的输送，就会引起心绞痛、心肌缺血、脑梗死、脑软化等疾病。??图3?“坏”胆固醇在动脉壁中沉积?更可怕的是，这些斑块像“不定时炸弹”一样没有任何先兆地爆炸。由于胆固醇是一种脂质，它在斑块里越多，就像饺子馅里有很多油汤一样，容易破裂。另外，“坏”胆固醇越高还会引起内皮的炎症，使斑块的外膜变薄并且很脆弱，就像一个皮薄馅里又有很多油汤的饺子，很容易破裂。一旦斑块破裂，“爆炸物”(从斑块内涌出的物质)会引发一连串的反应，引起大的血栓，使动脉迅速堵塞，引发急性心肌梗死甚至猝死。???图4?“坏”胆固醇形成不稳定斑块，动脉管腔变窄???图5?斑块破裂???3．不可改变的冠心病危险因素???现代研究表明，冠心病是多危险因素疾病，其中有些危险因素不能改变，如年龄、性别和家族史等。男性45岁以上或女性55岁以上发生冠心病的危险性都会增加，男性冠心病的发病率高于女性，而具有早发冠心病家族史(父亲55岁以前，母亲65岁前患急性心肌梗死)的个体罹患冠心病的危险性也会增加。后者也就是冠心病遗传性。???4．可以干预的冠心病危险因素???冠心病危险因素中大多是可以改变的，比如高胆固醇血症、高血压、糖尿病、吸烟、久坐不动的生活方式等。通过改善生活方式，合理用药，就可大大降低冠心病的发病率。???图6?导致心肌梗死的真正源头???5．胆固醇升高是冠心病的“元凶”???冠心病危险因素众多，不断有新的因素被增加进来，体现了冠心病的多因素性。不过在已知的所有冠心病危险因素中，高胆固醇血症是与冠心病的发生和死亡呈因果性联系的因素。医学家们做了大量的实验和临床研究，都充分证实：胆固醇是引起冠心病的最重要因素和必备条件。???到现在为止，在冠心病的所有危险因素中，只有胆固醇的升高与冠心病的发生发展表现出如下特点：胆固醇水平较低的人群冠心病发病率较低，胆固醇水平较高的人群，冠心病发病率亦较高，二者之间相关性很强；随着人群胆固醇水平逐渐升高，冠心病发病率逐渐增加；先有胆固醇升高，后有冠心病增加；无论是在动物实验还是在细胞、分子水平的研究中都证实胆固醇可导致动脉粥样硬化。不论是东方人群，还是西方人群，胆固醇与冠心病的关系都是一致的。从20世纪60年代开始，大量冠心病一级预防和二级预防研究表明，血浆胆固醇每降低1％，冠心病事件发生的危险性即可降低2％。因此，降低胆固醇治疗，尤其是降低LDL—C水平在冠心病防治中占有重要地位。???解析之三：高胆固醇血症——脑卒中的“帮凶”???1．脑卒中与斑块???脑卒中俗称中风，又称“脑血管意外”，凡因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害的疾病都可以称为脑卒中。所以，脑卒中大致可以分为两大类，即缺血性脑卒中和出血性脑卒中，在这里一般指的是脑动脉系统的缺血或出血。???跟冠心病一样，“坏”胆固醇水平的升高会导致血液中斑块的出现和堆积，从而建立起了“坏”胆固醇与诱发脑卒中之间的密切联系。???2．脑卒中发生的危险因素有哪些???脑卒中具有高发病率、高致残性和高致死性3个特点，迫切需要采取积极防治措施。促使脑卒中发生的危险因素包括高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、酗酒、冠心病、短暂性脑缺血发作(TIA)、肥胖和体力活动过少等，这些因素的发生、发展缓慢，而最后以急性脑卒中为主要表现。尽管血脂水平与脑卒中的相关性至今还存有争议，但降低胆固醇治疗确实能降低冠心病患者缺血性脑卒中的发生率。???3．胆固醇升高可引起缺血性脑卒中吗???动脉粥样硬化性疾病是全身性疾病，累及冠状动脉、脑血管和肾动脉等。脑血栓形成(缺血性脑卒中)以动脉粥样硬化为基础。作为导致动脉粥样硬化疾病的危险因素——高胆固醇血症，因而也成为缺血性脑卒中的危险因素。尽管胆固醇水平和卒中危险相关性不如它与冠心病那么密切，但大多数流行病学研究显示，随着胆固醇水平升高，缺血性卒中的危险性也会增加。而脑出血主要与高血压相关，与高胆固醇血症无关。???4．降胆固醇就能预防卒中吗?大规模临床试验表明，无论冠心病一级预防还是二级预防，不管胆固醇水平高还是低，降胆固醇治疗在减少致死或非致死性心肌梗死的同时，也能显著降低缺血性脑卒中的发生，并未增加出血性脑卒中和癌症的发生。胆固醇和冠心病复发事件试验(CARE)、普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预(LIPID)研究表明，以上降胆固醇治疗减少脑卒中发生的危险性分别为32％和19％。进入21世纪，陆续公布的临床试验显示，降低胆固醇可减少缺血性脑卒中的发生。例如在心脏保护研究(HPS)中，年龄为40～80岁，且有高度CVD(心血管)事件危险的成年人在采用辛伐他汀40mg治疗5年后，非致死和致死性卒中降低25％。?ASCOT—LLA研究入选例患高血压而胆固醇水平不高的患者，年龄为40～79岁，合并多个危险因素。通过采用阿托伐他汀10mg治疗，致死和非致死性脑卒中相对危险减少27％；因为降胆固醇早期即呈现显著获益，原定5年的研究提前至3．3年终止。?上述试验证明，他汀类药物治疗可减少脑卒中的发生，其原因可能是他汀具有强大的降低胆固醇作用与降胆固醇外作用，从而改善颈动脉和脑动脉粥样硬化，使脑卒中发生的危险性大幅度下降。强化降胆固醇的SPARCL研究显示，发病6个月内的缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)患者，每天使用80mg阿托伐他汀，可以降低再发卒中16％，缺血性卒中下降22％，但同时发现出血性卒中有升高。多因素分析发现，造成出血性卒中增加的有关因素包括既往脑出血、男性、高血压和年龄增加。5．一定程度降低胆固醇不会引发脑出血以前的人群流行病学研究显示，血总胆固醇(TC)水平与缺血性脑卒中呈正相关，即TC升高者脑卒中发生率高。但是，血总胆固醇与出血性脑卒中却呈U形关系，即TC水平偏低时脑出血发生危险会增加。然而，不少临床研究表明，降低胆固醇并未增加脑出血的风险。在心血管病的防治中，他汀类药物已经成为不可替代的角色。?解析之四：高胆固醇血症——高血压和糖尿病的“魔*伴侣”1．控制胆固醇与降血压应双管齐下人们知道高血脂与高血压是引起冠心病的两个主要危险因素，两者看似互不相关，其实常相伴出现，可以说是一对亲密“魔*伙伴”。许多高血压患者伴有脂质代谢紊乱，血中胆固醇和甘油三酯的含量较正常人显著增高，而高密度脂蛋白胆固醇含量则较低。另一方面，许多高胆固醇血症也常合并高血压，两者呈因果关系，但何为因何为果目前尚不十分清楚。高血压和高胆固醇血症同属冠心病的重要危险因素，两者并存时，冠心病的发病率远较仅有一项者高，因此，两项并存时更应积极治疗。???高血压和高胆固醇血症都是动脉粥样硬化病理损害的危险因素，对冠心病危险起协同增加作用。高血压和高胆固醇血症累及的靶器官相似。单纯降压可使脑卒中减少35％～40％，与预期的程度相一致，而使心肌梗死减少16％～20％，仅为预期程度的一半。降低胆固醇可以进一步减少冠心病的风险25％～40％。英国ASCOT试验结果显示，已经严格控制血压的患者加用阿托伐他汀10mg／d治疗3年，可在降压治疗获益的基础上(卒中降低39％和心肌梗死降低16％)进一步使心肌梗死降低36％和卒中降低27％，即1+1＞2。因此高血压患者心血管事件的减少仅依靠降压治疗是不够的，应重视多重危险因素的综合干预，尤其是降胆固醇的治疗。中国是一个高血压大国，同时有高血压和高胆固醇血症的患者在35岁及以上的人群中超过万，并且这些患者得心肌梗死和卒中的几率高于只有高血压和只有高胆固醇血症的危险之和，因此在继续
