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这些药物，可以一起用吗？
瑞格列奈是一种常用的非磺脲类胰岛素促泌剂，作用于胰岛β细胞上腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）依赖K+通道的相应受体，增加体内的胰岛素水平，能改善胰岛β细胞的早期相胰岛素分泌，降低餐时血糖高峰，具有起效快、作用时间短的特点。瑞格列奈与磺脲类药物相比具有相似疗效，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。然而这种药在临床应用时该避免哪些药物联用？今天通过3个用药案例，一起来盘点与瑞格列奈“不搭”的3类药，为合理应用瑞格列奈提供参考和借鉴。案例一：与氯吡格雷合用
病例
患者，男，56岁，因“左下肢无力伴左侧口角及左手麻木感3天”入院，既往有“糖尿病”病史8年，平素口服瑞格列奈片（1次2mg，1日3次）控制血糖。入院诊断：①脑梗死；②2型糖尿病。入院后给予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，继续口服瑞格列奈片（1次2mg，1日3次）降糖。监测血糖显示血糖控制欠佳，空腹血糖7.0～8.0mmol/L，餐后血糖11.2～15.9mmol/L。入院第5日夜间，患者出现头晕、心悸伴出汗，自行服用食物后好转。询问患者，诉饮食规律并遵医嘱服药。入院第6日夜间，患者再次出现心悸、出汗，血糖：3.7mmol/L，考虑为低血糖反应。给予5%葡萄糖注射液静脉滴注，停用瑞格列奈，调整为那格列奈口服降糖，继续监测血糖，患者未再发生低血糖。
分析
瑞格列奈经CYP3A4和CYP2C8代谢，氯吡格雷的酰基β-葡萄糖醛酸代谢物为CYP2C8强效抑制药。氯吡格雷与瑞格列奈合用时可增加瑞格列奈血药浓度，从而增强和延长瑞格列奈的降血糖作用。那格列奈主要经CYP2C9和CYP3A4代谢。与瑞格列奈相比，那格列奈、米格列奈与氯吡格雷合用发生药物不良相互作用导致低血糖的风险低。
建议
①瑞格列奈与氯吡格雷不宜合用，改用那格列奈或米格列奈替换瑞格列奈；②同时接受瑞格列奈和氯吡格雷的患者，瑞格列奈应从小剂量开始，初始剂量为0.5mg/次，餐时用药，根据血糖水平调整剂量，日剂量不超过4mg。案例二：与吉非贝齐合用
病例
患者，女，57岁，因“2型糖尿病并周围神经病变、血脂异常”入院。给予吉非贝齐胶囊0.6g，1日3次，口服；瑞格列奈片1mg，1日3次，口服；甘精胰岛素注射液10U/日，皮下注射。血糖时有波动。应用阿卡波糖片（50mg，1日3次，口服）替换瑞格列奈片，用此方案2周后，患者血糖、血脂控制良好。
分析
瑞格列奈经肝脏细胞色素P（CYP）酶系统，主要是CYP3A4和CYP2C8代谢。吉非贝齐是一种CYP2C8抑制剂，与瑞格列奈同服，可使瑞格列奈的血浆药物浓度显者升高，导致瑞格列奈降糖作用增强及作用时间延长，易引发低血糖。瑞格列奈与吉非罗齐有类似药物相互作用。米格列奈直接经II相代谢酶（二磷酸尿苷葡糖醛酸转移酶）代谢，极少量经CYP2C9代谢。与瑞格列奈相比，米格列奈与吉非贝齐合用发生低血糖的风险低。
建议
①瑞格列奈与吉非贝齐不宜合用，可应用米格列奈替换瑞格列奈；②如果瑞格列奈与吉非贝齐必须合用，应严密监测患者的血糖，根据血糖水平调整瑞格列奈的剂量。案例三：与克拉霉素合用
病例
患者，男，80岁，患2型糖尿病，2年来一直口服瑞格列奈片（0.5mg，1日3次），血糖控制理想。后因感染幽门螺杆菌，加用克拉霉素片（0.5g，1日2次），用药后48小时后出现严重低血糖，静脉注射葡萄糖注射液后低血糖得以纠正。
分析
克拉霉素抑制CYP酶CYP3A4活性，增加瑞格列奈血药浓度，从而增加使用瑞格列奈降糖治疗的2型糖尿病患者发生低血糖的风险。与瑞格列奈相比，米格列奈与克拉霉素合用发生药物不良相互作用导致低血糖的风险低。
建议
①临床医师在应用瑞格列奈前应询问患者是否正在服用克拉霉素，对于正在服用克拉霉素的患者要谨慎使用或不用瑞格列奈，选用米格列奈替换瑞格列奈；②对于使用瑞格列奈降糖治疗的2型糖尿病，特别是老年患者，如需合用克拉霉素，应警惕瑞格列奈与克拉霉素的药物相互作用，密切监测血糖变化，及时调整瑞格列奈剂量。总结糖尿病患者往往伴有血脂异常、冠心病、脑梗死等疾病，服用瑞格列奈时常合用吉非贝齐、氯吡格雷、克拉霉素，导致发生低血糖的风险增加。临床医师应熟悉瑞格列奈的药代动力学特征，合理选择联合用药，尽量避免联合使用吉非贝齐、氯吡格雷、克拉霉素，以降低患者的用药风险。
参考文献：
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本文首发：医学界临床药学频道本文作者：葛金华责任编辑：小当当孙颖更多临床用药好文章
