北京比较好雀斑医院 http://m.39.net/pf/a_10057595.html常见病症用药西药篇冠心病
冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（CHD），归属为缺血性心脏病。
临床上分为慢性心肌缺血综合征和急性冠状动脉综合征，其中前者包括隐匿型冠心病、稳定型心绞痛和缺血性心肌病等；后者包括变异型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死与ST段抬高型心肌梗死。
药物治疗
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稳定型心绞痛
一般可因为体力劳动、情绪激动、剧烈运动、寒冷和吸烟而导致在心前区有压迫性疼痛，可伴有濒死感，多为持续3-5分钟。
（一）缓解症状并改善缺血的药物
1.β-受体阻断剂（“洛尔”）——如无禁忌证，β-受体阻断剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。①用药后要求静息心率降至55～60次/分；严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。②β-受体阻断剂还能够降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。③优先使用选择性β1-受体阻断剂，如：琥珀酸美托洛尔、阿替洛尔及比索恪尔。④剂量：应个体化，其使用方法应由较小剂量开始，逐渐增加，当达到目标静息心率时维持当前剂量。⑤禁忌症：绝对禁忌证：伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘急性发作患者。
相对禁忌证：周围血管闭塞性疾病、严重抑郁注意：变异型心绞痛——不宜使用β-受体阻断剂，钙通道阻滞剂（CCB）是首选药物。
2.硝酸酯类药物
——是首选抗心肌缺血的血管扩张剂。
①用药目的：只要存在明确的缺血客观依据，均应使用硝酸酯类药物进行抗缺血治疗。②缺点：扩血管——会反射性增加交感神经张力，使心率加快。解决方案：联合负性心率药物，如：β-受体阻断剂（洛尔）或非二氢吡啶类CCB（如：地尔硫（艹卓）、维拉帕米）
③舌下含服，作为心绞痛发作时缓解症状用药硝酸甘油：每次0.25～0.5mg，每5分钟含服1次，直至症状缓解，15分钟内含服最大剂量不超过1.5mg。硝酸异山梨酯：每次5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。注意：单硝酸异山梨酯——不适宜治疗心绞痛急性发作，而适于慢性长期治疗。④为减少耐药性的发生▲快速耐受现象：由于硝酸酯类药物连续使用48～72小时，机体即可产生耐受性，此时患者即便24小时都有硝酸酯类药保护，还会发作心绞痛。▲解决方法：“偏心给药”——长期使用时，必须保证每24小时设置一个8～12小时的无硝酸盐或低硝酸盐间歇期，可预防耐药性的发生。
常用药物：硝酸甘油皮肤贴剂、硝酸异山梨酯普通片及缓释片、单硝酸异山梨酯普通片及缓释片
⑤禁忌证：闭角型青光眼的病人——但当患者生命受到威胁，权衡利弊后仍然可以用于抢救治疗。
使用西地那非、伐地那非和他达拉非患者——24小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以起严重低血压。
3.钙通道阻滞剂①二氢吡啶类药物（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）联合用药“洛尔＋地平”——尤其适用于伴有高血压的心绞痛患者。氨氯地平半衰期长，可作为“一日一次”使用的抗心绞痛和降压药物。
②非二氢吡啶类药物（包括维拉帕米、地尔硫（艹卓））作用：减慢心率（负性频率）、减慢传导（负性传导）、降低心肌收缩力（负性肌力）常用于：伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，也可作为对β-受体阻断剂有禁忌患者的替代治疗。
③钙通道阻滞剂抗心绞痛——用药评价：作为β-受体阻断剂的替代用药或联合用药，如洛尔＋地平→联合增效，维拉、地尔替代洛尔；对变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛——“地平”是一线治疗药物，不宜选择β-受体阻断剂。
④禁忌证：严重心动过缓、高度房室传导阻断、病态窦房结综合征。
4.其他①曲美他嗪：作用机制：抑制脂肪酸的β-氧化，从而促进葡萄糖的氧化供能——“送能量的”、“送盒饭的”。临床应用：可与β-受体阻断剂等抗心肌缺血药物联用。注意事项：曲美他嗪不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于不稳定型心绞痛或心肌梗死的初始治疗。
不良反应和禁忌证：曲美他嗪可引起或加重帕金森症状（震颤、运动不能、肌张力亢进）、不宁腿综合征、步态不稳，发生上述运动障碍时应停用曲美他嗪；帕金森病、帕金森综合征、其他类型震颤、不宁腿综合征以及其他相关的运动障碍者禁用曲美他嗪。②尼可地尔：作用机制：双重冠状动脉扩张作用（“地平”＋“硝酸酯”）优势：可以有效扩张各级冠状动脉，尤其是冠状动脉微小血管，缓解冠状动脉痉挛，显著增加冠状动脉血流量。临床应用：尼可地尔适合有微循环障碍的女性冠心病患者（X综合征）；也可以作为硝酸酯类药物不耐受患者的替代治疗。 禁忌证：禁与磷酸二酯酶-5抑制剂如西地那非、伐地那非、他达拉非（治疗勃起功能障碍药物）合用。③伊伐布雷定：作用机制：“洛尔”的替代药物——通过选择性抑制窦房结起搏电流以达到减慢心率的作用，降低心肌氧耗。优势：对心肌收缩力和血压无影响。临床应用：不能耐受β-受体阻断剂或β-受体阻断剂效果不佳时，窦性心律且心率＞60次/分的患者可尝试此药物。
（二）预防心梗并改善预后的药物
治疗建议：①如无禁忌，均应接受阿司匹林治疗；②阿司匹林不耐受的患者，使用氯吡格雷作为替代治疗；③所有冠心病患者均应接受他汀类药物治疗，目标值LDL-C＜2.6mmol/L；④所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、髙血压、心肌梗死后左心室功能不全的患者，优先使用ACEI；⑤心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用β-受体阻断剂；
⑥糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高三酰甘油血症的患者——接受贝特类或烟酸类药物治疗；
⑦根据个人病情与其他因素，可以选择手术。
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冠状动脉综合征
与前者相比，通常疼痛程度更重，持续时间更长，即使休息时间也可发生。
治疗原则：迅速缓解症状，避免发生心肌梗死和心血管性死亡，改善预后和提高患者生活质量。
（一）抗心肌缺血治疗1.硝酸酯类药物：心绞痛发作时可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要时每间隔3～5分钟，可以连用3次；也可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。静脉应用硝酸甘油从5～10ug/min开始，持续滴注，每5～10分钟增加10ug/min，直至症状缓解或出现明显不良反应（头痛或低血压，收缩压＜90mmHg），最大推荐剂量为ug/min。注意：持续静脉应用24～48小时内可出现药物耐受——因此在症状消失12～24小时后可改用口服制剂。5-单硝酸异山梨酯注射剂起效缓慢——不用于急性发作。
2.β-受体阻断剂：原则：若无禁忌，变异型心绞痛（UA）与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者应尽早（24小时内）使用。建议选择：口服——美托洛尔、比索洛尔
静脉——艾司洛尔剂量：应达到个体化的最大量，可调整到患者静息心率50-60次/分。
3.钙通道阻滞剂：足量β-受体阻断剂与硝酸酯类药物治疗后仍不能控制缺血症状的患者可口服长效钙通道阻滞剂。“洛尔＋地平”或“洛尔＋硝酸酯类＋地平”——可有效减轻胸痛。注意：“维拉＋洛尔”——不宜联合。
（二）抗血栓治疗
1.抗血小板治疗
①发作时：“尽早首次大剂量＋之后长期小剂量”
阿司匹林：除非有禁忌，所有的UA/NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林，推荐首剂口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂mg，随后75～mgqd长期维持治疗。氯吡格雷：首剂可用～mg的负荷量，随后75mgqd维持。替格瑞洛：首次mg负荷量，维持剂量90mgbid。②稳定后：建议“二联抗血小板”，即阿司匹林＋氯吡格雷或替格瑞洛，一般维持12个月。
③血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂代表药：替罗非班、依替巴肽等主要用于：急诊PCI的UA/NSTEMI患者。注意：服用替格瑞洛的患者不建议同时使用GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂。
2.抗凝治疗抗凝药物常规应用于中危至高危的UA/NSTEMI患者。常用药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定
用药指导
1.正常人群进行冠心病预防
包括生活方式干预、血脂异常干预、血糖监测与控制及血压监测与控制。
2.已有冠心病者预防再次梗死和其他心血管事件者进行的预防
坚持长期药物治疗、控制缺血症状、降低心肌梗死的发生率和死亡率，包括服用一种或两种抗血小板药物、β受体阻断剂、他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB），严格控制危险因素，进行有计划及适当的运动锻炼。
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