北京专业湿疹医院 http://m.39.net/pf/a_8890894.html心脏手术那些事儿
（七）
心脏外科瓣膜手术知识
年◎春
编者：
心脏瓣膜有几个瓣膜，长啥样？瓣膜修复和置换的标准是什么？生物瓣和机械瓣各有何利弊？换瓣后需要注意什么？带着心脏瓣膜病人最关心的系列问题，综合国内外心脏外科专家的论述，汇总整理后供大家分享。
心脏瓣膜概述
心脏是人体的血泵，分为右心房、右心室、左心房、左心室四个腔。右心房通过三尖瓣与右心室相连，右心室通过肺动脉瓣与肺动脉相连，左心房通过二尖瓣与左心室相连，左心室通过主动脉瓣与主动脉相连。血液单向循环流动，心脏瓣膜在其中起“单向阀门”作用，保证血液单向流动，因此瓣膜是心脏内非常重要的结构。
正常的心脏瓣膜开放时可通过足够的血流量，关闭时血液则没有血液返流。由于先天或后天的原因，心脏瓣膜失去正常的解剖结构和生理功能，开放时血流受阻，即心脏瓣膜狭窄；关闭时血液返流，即心脏瓣膜关闭不全；有时候同一个瓣膜既有狭窄又有关闭不全。两个以上的瓣膜同时受累时，称之为联合瓣膜病。
心脏瓣膜病
可以把心脏简单看做为日常生活中常见的水泵。瓣膜在心脏中的功能，相当于这个“泵”的“筏门”。当瓣膜狭窄的时候，等于“筏门”的堵塞，血液无法正常通行，这会导致两种不良情况发生。
第一，前方需要血液的地方得不到血供，临床上会出现供血不足，表现为头晕、憋气、组织缺氧等症状。
第二，后方回血的地方血液回流受阻，临床上可以表现为淤血，血管里的水大量渗出到组织里，从而形成水肿或者胸腹水。
当瓣膜关闭不全的时候，相当于水泵的筏门漏水，引起的病变则更为复杂，整个泵实际上只能无效运动，也就是说，整个心脏等于不同程度地报废。正常情况下，血液本应该在心脏这个“泵”的推动下不断循环前行的，但由于泵动能的丧失，使血液趋于静止，那么机体需要的养分也就不能运输到组织，而组织产生的废物也不能运到肾脏排除。
心脏瓣膜病的病因
风湿热：在青少年时期发生过风湿热，侵犯瓣膜，逐渐发展成为风湿性瓣膜病。大多数表现为二尖瓣狭窄性病变，可以合并二尖瓣关闭不全及主动脉瓣和三尖瓣病变。
心内膜炎：由于细菌侵犯瓣膜，引起瓣膜损伤。
先天性畸形：在出生时就存在瓣膜性疾病。
老年退行性病变：老年人常发生心脏瓣膜损害。
二尖瓣脱垂综合症：二尖瓣在心脏收缩时脱垂到左心房，导致关闭不全，在西方国家发病率较高。
其他原因包括：心肌病、冠心病、高血压、主动脉瘤、结缔组织病、外伤等都可合并心脏瓣膜病变。
心脏瓣膜病的诊断
心脏瓣膜发生病变时，一方面心脏负担增加，心脏扩大，心功能受损；另一方面心脏排血减少，机体供血不足，约有５０％～７０％的风湿性心脏病人发生心力衰竭，且心力衰竭是死亡的主要原因。呼吸道感染、风湿活动、重体力劳动、妊娠及分娩等常可诱发心功能不全。临床表现为心慌、气短、呼吸困难、下肢浮肿、尿少等，严重时出现心律失常、肝脾肿大、腹水，甚至休克。因严重的心脏瓣膜病而心源性猝死者并不少见。风湿性心脏瓣膜病易发生心律失常，最常见的有心房颤动和心房扑动，这时血液不能通畅地流入左心室，容易在左心房内壁上发生附壁血栓，一旦血栓脱落，就会发生脏器栓塞。以脑动脉栓塞最多见，脑栓塞后即可出现一侧肢体瘫痪、口角歪斜及失语等表现。心脏彩超是最好的辅助诊断手段，它可以确诊心脏瓣膜病变。
二尖瓣狭窄
二尖瓣的基本功能是开放时允许血液从左心房进入左心室，关闭时保证血液从左心室进入到主动脉，不会返流回左心房，相当于单向阀门的作用。当出现二尖瓣狭窄时，瓣膜开口减小，不能正常开放。这时会限制血流在全身的循环，同时引起一系列改变。这种病变有可能出生时就表现为二尖瓣开口较正常小，可称之为先天性异常。可能需要在婴幼儿时期进行外科治疗。在成人引起二尖瓣狭窄最常见的原因是风湿热。属于炎症性疾病，常常是喉咙的链球菌感染引起的，保持口腔卫生，及时防治牙病可能非常重要。这种疾病对心脏损害严重，特别是二尖瓣。
在很多病例中引起瓣膜的增厚和瘢痕形成，导致瓣膜开放受限。风湿热常发生于儿童时期，然而心脏的损害可能在数年或数十年以后才被发现。有时钙质的沉积也会引起二尖瓣狭窄。另外二尖瓣狭窄也会因为在瓣叶上有异常的肿瘤而引起。血栓形成会加重瓣膜的狭窄。表现为：气短，下肢水肿，易疲劳，心慌。
心脏瓣膜病治疗原则
内科治疗：主要是治疗心功能不全。在医生指导下服用强心剂、利尿剂；在饮食上，忌食盐过多，尽可能进食清淡、易消化的食物。注意补充钾盐。要适当休息，但不要长期卧床，当心功能有所恢复后，还应当进行一些力所能及的体力锻炼，如太极拳、气功等活动，借以提高机体的抵抗能力和心脏功能。
介入治疗：球囊扩张手术选择严格，主要针对二尖瓣狭窄等。
外科手术治疗：对症状显著、有手术适应证的患者应尽早行手术治疗，以免增加手术危险、影响手术远期效果。外科手术包括心脏瓣膜修复和心脏瓣膜替换两种方法。心脏瓣膜修复是较理想的一种手术方法。对于某些先天性瓣膜裂、瓣叶交界粘连、瓣叶脱垂，缺血性二尖瓣关闭不全，二尖瓣脱垂综合征以及风湿性瓣膜关闭不全，修补手术常可成功地重建瓣膜功能，用较低的医疗费用取得满意的远期疗效，而且不需要抗凝治疗，避免了抗凝治疗的相关并发症。
而对于大多数的风湿性、感染性以及钙化性瓣膜病，无法进行手术修复的，应该采用心脏瓣膜替换手术。
认识人工心脏瓣膜
人工瓣膜按使用材料可分为生物瓣膜和机械瓣膜，生物瓣膜和机械瓣膜有着各自的优点和缺点：
机械瓣膜耐久性能稳定，瓣膜使用寿命长，但是需要终生使用抗凝药物治疗，并且需要定期或遵医嘱进行凝血功能检查，防止血栓形成或出血；
生物瓣膜组织相容性好，血流动力学接近生理状态，术后只需3-6个月的严格抗凝治疗，缺点是耐久性较差，医生会根据您的要求和病情进行选择。
机械瓣和生物瓣优劣势具体分析
机械瓣一般讲适用于任何年龄的患者；其构成的主要部件成分是热解碳，即将碳元素构成的瓣膜在高温、高压下处理，其特性类似于人造金刚石，坚硬无比。其特点是：经久耐用；放入人体内则与血液接触可以产生血栓，需要患者终生服用抗凝药。
生物瓣其采用的材料是猪、牛的心包，经过一系列化学处理后制成。其特点是：生物相容性好，不用长期服用抗凝药；但是长期工作会出现疲劳损毁，特别是在50岁一下的患者应用会加速损毁。
因此，在临床使用时要根据患者的具体情况选择应用瓣膜。例如：年龄，合并疾病，抗凝药应用方便否等。年轻女性病人希望手术后生育，并且准备好再次手术者可以考虑选用生物瓣。
其中抗凝药应用是一个很重要的因素。患者出院后抗凝药量控制在一定范围，但是会因为许多因素发生药物量过度或不足。医院检查凝血酶原时间，根据变化调节用药量。
为什么有些病人需要换瓣?
瓣膜发生狭窄或关闭不全，失去单向阀门作用，而瓣膜的病变又不能用闭式扩张术或成形术进行有效的治疗，此时则须在体外循环下通过外科手术的方法将原有的病变瓣膜切除，换上一个人造的心脏瓣膜，以恢复单向阀门的生理功能，解除或减轻症状。全世界每年都有成千上万的病人由于接受了此种手术而获得新生。
二尖瓣关闭不全一定要换瓣膜吗？
二尖瓣关闭不全不一定都需要瓣膜置换。手术方式依据瓣膜病变程度和性质而定。先天性、退行性二尖瓣关闭不全，以及部分风湿性二尖瓣关闭不全，都可以用瓣膜成形术修复病变的二尖瓣。相对于瓣膜置换术而言，瓣膜成形术对手术技术的要求较高，必须由经验丰富的医师根据其病变情况决定成形方式。成形术具有保留自身瓣膜结构、不需长期抗凝治疗的优点，避免可能抗凝治疗不当带来的危害。但是若病变继续发展，则可能需要再次手术。
换瓣病人为什么要用抗凝治疗?
由于人工瓣膜植换后，血液容易在人造瓣膜及其周围发生凝固，造成血栓而影响人工瓣膜的功能，如果血栓脱落还可造成血管栓塞，对人有很大的危害。因此凡换瓣的病人都要进行抗凝治疗，防止血栓形成。生物瓣置换者术后一般只需要抗凝3-6个月，有心房纤颤者需抗凝六个月；而机械瓣置换者则需终生抗凝。
抗凝标准是如何确定的？
抗凝的主要方法是口服抗凝药片。常用的抗凝药有华法令片等，阿期匹林也可用作辅助抗凝药物。特殊情况下可以采取皮下注射低分子肝素维持抗凝治疗。一般手术后可以进食时就可以开始口服抗凝药片。为了不使抗凝药过量或用药不足，在术后定期抽血查凝血酶原时间(PT)及国际标准化比率(INR)。此项检查可以反映抗凝治疗作用的强弱，INR应维持在1.8-2.5左右。换主动脉瓣INR可略低，换二尖瓣INR可略高。抗凝药物一定要每日定时定量服用并作好记录！
抗凝药剂量不足或过量有哪些副作用?
抗凝不足：由于抗凝药用量不够所造成。危害：血栓形成可导致瓣膜活动障碍，瓣膜音质可有改变，甚至出现心衰等表现；脑血管栓塞可出现神经系统症状，类似中风；肢体动脉栓塞可出现肢体缺血，疼痛等症状。处理：出现上述情况应及时就医。
抗凝过量：由于抗凝药用量过多所造成。危害：可导致各种出血等并发症：血尿、粘膜出血如鼻出血、牙龈出血、伤口或溃疡出血、有无皮肤出血点和出血性紫癜等；消化道出血，可表现为黑便或呕血等；子宫出血，表现月经增多或异常。处理：出现上述情况，医院检查，调整抗凝药用量。甚至暂停用药。
瓣膜术后早期有哪些注意事项？
手术后头三个月是克服手术创伤，康复体质的重要阶段，卧床期间病人应按时翻身，多咯痰。术后6个月，可恢复一般工作，如若感到劳累或心慌气短，就应停止。育龄妇女3年内应避免怀孕，待心功能完全恢复后再作打算。
按时服药：按时按量服药。常用的药包括抗凝药、强心利尿药，抗心律失常药等。
预防感染：尤其呼吸道炎症、牙周炎、皮肤疖肿、泌尿系感染等。一经发现应及时控制。对不明原因的间歇或持续性发热，不可乱投医，乱用抗菌素。应及时就医。以免延误治疗。
合理饮食：注意增加营养，补充蛋白质和维生素。不可过多或长期食用含维生素K丰富的食物：菠菜、胡罗卜、猪肝、蕃茄、菜花、鲜豌豆等。
心功能较差的患者应限制饮水量，不宜吃太咸的食物，不宜进食大量稀饭和汤类。饮酒可以影响华法令的代谢，因此在抗凝期间，就尽量不饮酒，更不能酗酒。
瓣膜术后何时能恢复活动和工作？
手术后应保持适当的活动量，以便在心功能恢复的同时，增强体质，提高生活质量。其活动量应注意量力而行，循序渐进，以不引起心慌气短为宜。不可整日卧床静养。有的病人术后会感到脖子，肩部和胸部肌肉紧张，此时可做轻微的运动，放松肌肉，如慢慢抬胳膊高于您的头部，或耸耸双肩再放松，这样反复锻炼将会改善。安排好自己的早期休养生活，保持精神愉快，心情舒畅，乐观自信。一般来说，术后三个月内以休养为主。术后一个月初步复查，医院全面检查（期间如有不适，及时就诊），如心功能恢复满意，体质良好，则可逐步恢复劳动和工作，至于劳动强度则以不感劳累和心慌气短为宜。
换瓣后需拔牙或做其它手术时该怎么办?
换瓣手术以后需要拔牙或接受其它手术最好是在您的心功能状态较好的情况下进行。如果您是长期抗凝，在手术前应暂停华发林，改用肝素替代治疗。如系急症手术则需要特殊的止血和防止出血处理。手术过程中医生会仔细为您止血，术后24～48小时后无渗血可继续华发林抗凝治疗。
换瓣后服用其它药物应注意什么?
换瓣以后病人在服用抗凝药的同时有时会因患其它疾病而需服用其它药物，此时病人应注意该药是否对抗凝药有影响，例如有的药会增加抗凝药的抗凝作用。这在医学上称为“协同作用”。另有一些药物会减弱抗凝药的作用，称为“拮抗作用”。“协同作用”增加抗凝作用——需减少抗凝药用量：阿司匹林、肝素、类固醇、芬必得、消炎痛、奎尼丁、水杨酸盐、保泰松等。“拮抗作用”减弱抗凝作用——需增加抗凝药用量：维生素K、安眠药、雌激素、口服避孕药、利福平、巴比妥类药物、某些感冒药等。
女性换瓣术后能否怀孕生孩子?
置换生物瓣的妇女可以正常怀孕生产。但注意：(1)至少待换瓣术后半年停用抗凝药之后，心功能恢复良好方可考虑怀孕。(2)做好孕期保健，尤其防止围产期心功能不全。
置换机械瓣的妇女由于需终生抗凝，应慎重考虑。因为：(1)有报道在妊娠头三个月服华法林有致胎儿畸形的危险。(2)抗凝过程中妊娠分娩增加出血的危险。当然也有换机械瓣后顺利妊娠分娩的报道。如果决定要孩子，应多向心脏科和妇产科医生咨询，做好围产期的特殊抗凝治疗和保健。
换瓣术后的心律不齐怎么办?
当你感觉医院就诊，查清心律不齐的类型。房性早搏——充分休息和服用洋地*制剂可予以纠正。室性早搏——尽早控制。措施包括休息、补钾、注射利多卡因、服用倍他乐克等药物，但一定要在医生的指导下进行。心动过缓(心率小于60次／分)时暂时停用地高辛和?受体阻滞剂，待心率加快(大于70次／分)后再逐步恢复应用地高辛。如果停用地高辛心率仍慢，并且有头晕、心悸等不适，应及时就诊。心脏瓣膜病常伴有心房纤颤。可在进行抗凝治疗的同时服用洋地*制剂控制心率不致过快或不慢即可。
换瓣术后心脏有杂音正常吗？
换机械瓣后有时可听到类似钟表的金属音，这属正常现象，不必介意。由于置入的人工瓣膜的口径相对正常人的瓣膜口径要小一些，瓣膜置换术后有时可在心前区听到轻度收缩或舒张期杂音(尤其是在主动脉瓣置换术后)，如果超声心动图显示无瓣周漏，瓣膜活动良好，心功能恢复良好，这种杂音对血液动力学无影响，不必担心。如果杂音发生变化，或出现新的杂音，并伴有心悸、气短等症状，应及时就医，分析原因。
医院复查？
瓣膜置换术或瓣膜成形术后早期复查较频繁，医院一般要求术后初期隔日检查一次，直到INR结果稳定。若医院去检查：①胸痛而不是伤口痛。②心脏瓣膜开合声音突然变化或消失，心律失常，即心跳不规则。③心率低于60次/分，或高于次/分。④持续发烧达三天以上，身体任何部位有感染时。⑤出现浮肿，体重突然增加超过2公斤时。⑥呼吸短促，心慌，咯泡沫血痰时。⑦无原因的恶心，呕吐，巩膜及周身皮肤出现*疸时。⑧有皮下出血点，大便颜色变黑变暗，尿液颜色变红等出血现象时。⑨突然晕厥，昏迷，偏瘫或下肢疼痛，发凉，苍白时。
核稿：
周保国医院心脏中心
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