冠心病

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许锋慢性稳定性冠心病管理 [复制链接]

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许锋教授

医院

1慢性稳定性冠心病定义

(1)明确诊断冠心病:

有心肌梗死病史;

冠状动脉造影证实有冠脉狭窄50%;

无创检查:有冠脉狭窄或心肌缺血证据

(2)临床类型:

无心绞痛症状冠心病患者;

稳定性心绞痛患者:60天内心绞痛发作频率、持续时间、诱因或缓解方式无变化;无近期心肌损伤的证据(酶学升高);

痉挛导致的静息心绞痛

2病理生理

(1)冠脉阻塞:心外膜冠脉

(2)冠脉痉挛:局限或弥漫(冠脉斑块±)

(3)微血管功能障碍

(4)心肌顿抑/冬眠

3慢性稳定性冠心病的管理

(1)慢性病管理系统建立

组织:卫生系统、保健机构、医院

平台:电话、网络、门诊、家访

(2)工作内容:

诊断;

危险评估;

康复及二级预防:

首要目标:预防心肌梗死和死亡,延长寿命

次要目标:减少缺血事件发生,改善生活质量

4胸痛临床分类

(1)表现

①劳累或情绪应激发

②胸骨后闷痛或压迫感、紧缩感,一般持续5-15分钟

③休息和(或)硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解

(2)诊断

①典型心绞痛(明确的):同时符合上述3项特征

②非典型心绞痛(有可能):符合2项

③非心绞痛性胸痛:仅符合1项,或都不符合

5稳定性胸痛患者的临床预测概率

6稳定性冠心病的危险评估

(1)临床及实验室评估

①病史;

②症状:心绞痛发作次数和诱发的活动量;

③体格检查:心脏大小、杂音、肺啰音、颈静脉、水肿

④并发症:外周血管疾病、糖尿病

⑤心电图:缺血、传导阻滞、左室肥厚、心房颤动

⑥实验室检查:血常规、生化、酶学、BNP、甲功

(2)常用CAD诊断方法

(3)各类检查预后概率

7稳定性冠心病的管理

(1)教育

目的:主动参与疾病的防治、改善和提高患者生活质量、降低病死率

对象:患者及亲属

方式:正规授课、网络教育平台、医疗诊治过程中

内容:提高对疾病的认识;干预可改变的危险因素,正确使用药物;打急救电话及自救

(2)随访

病情、适当检查、记录、生活方式及治疗督促

(3)治疗性的生活方式改善

控制可控的冠心病危险因素:吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、缺乏体力活动、饮酒

(4)社会心理支持和其他

不良的社会状况和心理均会使病情恶化:社会经济状态差、缺少社会支持、工作和家庭压力大、负性情感(包括抑郁症和敌意);

组织社会义工或社会工作者参与对患者的社会和心理支持工作

(5)饮食建议:每天摄入

(6)运动方案

(7)肥胖与防治

①中国肥胖定义:

体重指数(BMI):≥28kg/m^2

腰围:男性≥px,女性≥px

②理想BMI:18~24kg/m^2

③理想减肥处方:

缓慢持续0.5~1kg/周

每天减少卡摄入

每快步走15~20分钟,消耗约卡热量

(8)应用循证医学证实有效的药物

①改善预后的药物:

阿司匹林、ADP抑制剂

β受体阻滞剂

ACEI

他汀类

②减轻症状、改善缺血的药物

硝酸酯类药物

钙拮抗剂

代谢类药物:曲美他嗪

其他:尼可地尔、伊伐布雷定

(9)血运重建选择

①高危患者:首选血运重建

②低危患者:药物治疗与血运重建结果相当

③初始强化药物治疗者,密切随访,必要时进行血运重建

④血运重建:PCI、CABG、杂交手术

⑤优先考虑血运重建:

心肌梗死后;

左心室功能不全;

多支血管病变和/或大范围心肌缺血(缺血面积超过10%);

左主干病变;

对优化药物治疗仍不能控制症状的SCAD

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