一例乙状结肠造口闭合术后合并脑梗塞患者
“人形图”查房
前言
优质护理和整体化护理模式要求将人文关怀融入到护理实践中，人形图模式下，护士不但了解疾病的发展过程，而且可以洞察患者所处的背景和内心情感，对家庭、职业、社会、疾病等多方面进行全面评估。
人形图”作为新型的查房工具，其是通过简易的人体图形，将患者的一般情况、家庭情况、疾病情况、心理状态治疗经过及注意事项等通过简单的图示绘制出来。具体包括：
(1)收集病人一般信息
(2)绘制“家庭树”：绘制家庭成员的关系图，可以帮助建立有效的家庭支持系统
(3)绘制“时间轴”：通过时间轴直观地呈现患者的主要诊治情况
(4)了解患者4个层面需求(简称FIFE)：分别是病人的感受(Feeling)、病人的观点(Idea)、疾病对病人的影响(Function)、病人的期待(Exceptation)
(5)绘制人形图：根据患者的体貌特征和病史特点画出人形图
(6)提出个性化护理措施：应用护理程序，分析患者需求，提出个性化护理措施
(7)反思：总结查房病例的临床价值，反思护理过程的得失，体会运用人形图查房的意义
病例导入
46床，徐耀升，男，66岁，D
.03.12,患者因家中无明显诱因出现右侧嘴角歪斜，流涏，于我院脑内科就诊，诊断为急性心源性脑梗塞，长期口服华法林钠片治疗，数月前改为双嘧达片口服，患者既往高血压病史10余年，长期口服倍他乐克3/4片qd控制血压，心绞痛病史5年余，口服心绞舒通药物治疗，房颤病史5年余，（诱因：既往病史，24/5月号停用口服双嘧达片）
.09.03，患者因乙状结肠癌并肠梗阻于我院行腹腔镜探查+乙状结肠部分切除术+降结肠暂时性造瘘术
.5.19，患者因乙状结肠切除术后8月余，拟行结肠造瘘还纳收入院
.5.20—6.03（14天），完善术前相关检查，常规心电图示阵发性心房纤颤；胸片示右上肺少许纤维灶；5.24行镇静结肠镜下结肠多发息肉电凝摘除术；腹部CT检查示肝右叶下异常密度影，转移瘤？；胸片CT示双肺下叶慢支炎
.06.03，患者于气管插管全麻下行腹腔镜下右肝肿瘤切除术+乙状结肠造口闭合术+肠粘连松解术
.06.06，患者于20时开始出现视物模糊，凌晨病情恶化，视物模糊，右侧鼻唇沟变浅，反应迟钝，言语不清，右侧肌力I级，急查颅脑CTA检查考虑为急性脑梗塞，经脑内科会诊后予用药处理
静脉药物治疗
营养脑神经：依达拉奉注射液，q12h
丁苯酞氯化钠注射液,bid
头孢类药物：拉氧头孢钠,q12h
静脉营养液：脂肪乳氨基酸葡萄糖,qd
抗血栓形成药物：那屈肝素钙注射液,q12h
口服药物治疗
脑血栓用药：双嘧达莫片,tid
冠心病用药：阿托伐他汀钙片,qd
检验报告
日期
检验项目
数值
参考值
10/6
尿常规+沉渣计数
尿白细胞计数：u/L
0-10
8/6
肝功常规
白蛋白：37.8g/L
40.0-55.0
8/6
血常规
血红蛋白：g/L
-
8/6
凝血四项
凝血酶原时间：14.3s
11-14.5
8/6
D-2聚体
D-2聚体：u/L
6/6
心肌三项
肌红蛋白：52.4ng/ml
0-70
6/6
NTpro-BNP
脑利钠肽前体：pg/ml
量表评估
日期
量表
分值
6/6
VTE风险评估量表
17（极高危）
10/6
营养风险筛查量表
4（营养危险状态）
10/6
压疮风险评估表
17（中危）
9/6
跌倒风险评估单
3（低危）
10/6
管道滑脱风险评估单
10（中危）
10/6
BADL评定量表
10（重度依赖）
10/6
疼痛等级评估
1（轻度）
F（feeling）情绪较术前低落，精神倦怠
I（idea）积极治疗
F（function）生活无法自理，生活质量下降，亲人负担加重
E（exceptation）恢复肢体功能
思考1
患者现存的主要护理问题是什么？
思考2
如何为患者进行康复锻炼
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