缺血性心肌病诊断及治疗进展 [复制链接]

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　　缺血性心肌病（ischemiccardiomyopathy,ICM）由Burch等,于年正式命名。缺血性心肌病的病理基础是心肌纤维化，为心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积MI后，纤维组织增生所致。年WHO／ISFC工作组将ICM定义为表现类似扩张型心肌病伴心功能不全，但不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释的收缩功能受损。其临床特点是心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。又称心力衰竭型和心律失常型冠心病。临床上缺血性心肌病主要指冠心病引起心肌缺血者。
　　缺血性心肌病分类及诊断
　　根据Pantely分类将缺血性心肌病分为：扩张型及限制型。1、扩张型缺血性心肌病——其心室腔明显扩大，主要表现为慢性充血性心力衰竭。心绞痛见于病程的某一时期，每随心衰症状的加剧而减轻，心律失常以室性早搏、心房颤动及左束支传导阻滞为主，常伴有血栓性栓塞症状，心房颤动及心腔明显扩大的患者发生血栓性栓塞事件的风险明显增大；2、限制型缺血性心肌病——心室舒张功能减退为病生基础，即僵硬心脏综合征，其心影及心室腔增大不明显，临床可有心肌缺血及左心功能不全等表现，心脏收缩功能正常或仅轻度受损。
　　临床诊断主要依靠动脉粥样硬化的证据和排除可引起心脏增大、心力衰竭和心律失常的其他器质性心脏病。心电图检查除可见心律失常外，还可见到冠状动脉供血不足的变化，包括ST段压低、T波低平或倒置、QT间期延长、QRS波群电压低等。放射性核素检查示心肌缺血和室壁运动异常。超声心动图也可显示室壁的异常运动，EF≤40％。如以往有心绞痛或MI病史，则有助于诊断。选择性冠状动脉造影和（或）冠状动脉内超声显像可确立诊断。
　　缺血性心肌病的治疗
　　缺血性心肌病的治疗原则：1、去处冠心病危险因素，改善心肌供血，纠正心力衰竭。
　　扩张型缺血性心肌病治疗上可大致分为药物治疗、介入治疗及外科手术治疗。内科药物治疗有助于推迟充血性心力衰竭的发生发展。主要原则为控制冠心病，减少冠心病危险因素，积极治疗心绞痛及各种形式的心肌缺血。主要应用：1、硝酸脂类：如硝酸甘油，硝酸异山梨酯；2、β-受体阻断剂：如倍他乐克、普萘洛尔；3、钙通道阻断剂：如硝苯地平，维拉帕米；4、抗血小板和抗血栓形成药：阿司匹林、双嘧达莫；5、ACEI或ARB；6、其他抗心肌缺血药：如卡维地洛，尼克地尔；7、可使用利尿剂来控制肺淤血和外周水肿。
　　限制型心肌病因心肌的纤维化和灶性瘢痕，即使在无发作性缺血时，心室的僵硬度也较高，不易治疗。由于短暂的发作性缺血是促使僵硬度进一步增加的原因，所以治疗宜针对防止或减轻发作性缺血，并尽量纠正慢性持续性缺血。临床上可应用硝酸盐、β-受体阻断剂及钙拮抗剂来治疗，也可考虑对合适病例施行手术治疗。
　　对于缺血性心肌病患者，在有心肌存活的条件下，血运重建可降低死亡风险，有利于远期生存。多项临床研究结果表明，未接受心肌再血管化的缺血性心肌病患者的病死率较接受心肌再血管化的缺血性心肌病患者高。缺血性心肌病血运再通治疗可行PCI或CABG。由于大部分ICM患者冠脉病变都较复杂，其中三支病变者占71％，两支病变占27％，单支病变占2％。对于年龄＜50岁，或病人超高龄（＞80岁）、全身状态较差者因CABG风险明显增高者，推荐PCI术；对于短病变、无钙化、无成角和血栓者行PCI；MV病变者每支冠状动脉中病变局限、A/B1型简单病、伴糖尿病的三支病变、尤其对病变累及LM或LAD近端者，年老体弱、伴有恶性肿瘤或处于其他慢性病晚期、估计存活时间有限者以及合并严重肝、肾、脑及呼吸系统疾病、预计CABG风险较大者宜PCI。对弥漫性远端血管病变或病变远端血管直径小者CABG后不易获得满意疗效，可对近中段病变形态适合者PCI；两支病变中仅一支CTO，而伴有LM病变、三支病变者有两支以上CTO、伴有左心功能不全或心室壁瘤的MV病变宜首选CABG。
　　缺血性心肌病的器械治疗包括：CRT——心脏再同步化治疗；ICD——埋藏式心脏转复除颤器；CRTD——CRT＋ICD。
　　我国共25万患者适合行CRT治疗，CRT植入可改善左右心室、房室及左右心室内同步性。对于进行了药物优化治疗，仍有症状，纽约心功能分级III-IV级者，LVEF≤35％，左室舒张末径55mm，窦性节律，宽QRS波(≥ms)者为CRT植入I类适应症。
　　ICD，即埋藏式心脏转复除颤器，适用于心梗后至少40天，已接受最佳药物治疗，NYHAⅡ或Ⅲ级，EF≤30-40％，生存期超过一年；左心室功能障碍继发于过去的心肌梗死，合并持续性室速，伴血液动力学不稳定；非缺血性扩张型心肌病伴左室功能障碍，持续性室速或室颤；非缺血性扩张型心肌病，EF≤30-35％，心功能Ⅱ或Ⅲ级。所有CRT适应症患者均是猝死高危者，也是ICD的一类适应症（尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病患者），因此有条件者应尽可能置入CRT-D。
　　缺血性心肌病的外科治疗包括：体外循环心脏停跳下CABG；非体外循环心脏不停跳CABG；Hybird(杂交)技术；机器人辅助CABG；激光心肌打孔；干细胞移植；基因治疗及心脏移植术。
　　体外循环心脏停跳下CABG仍是目前的常规方法，外科医师可在静止、松软、无血的环境下安全舒适地进行血管吻合。非体外循环心脏不停跳CABG被认为是发明人工心肺机后心脏外科的又一里程碑，其优点是不需体外循环,术后恢复快，ICU和住院时间短，并且对于高危病人，体外循环心脏不停跳CABG明显降低手术死亡率和并发症发生率，尤其神经系统并发症。
　　Hybird(杂交)技术,是MIDCABG结合PTCA治疗冠心病多支血管病变，通常用于有左主干病变,前降支近端病变,高龄,心功能低下,其他重要脏器功能不良的高危病人。
　　机器人辅助CABG依赖于电视辅助胸腔镜、计算机和OPCABG技术的发展,是“微侵入”外科技术。优点是只需在胸部打三个孔，将外科手术创伤降低到最低程度，但容易出现吻合口狭窄或漏血、吻合时间过长等并发症，进行手术的外科医师必需经过专门的训练，手术器械机器庞大,造价昂贵。
　　激光心肌血管重建术(TMLR)俗称心肌打孔术,是通过激光束贯穿心脏缺血部位的心肌，产生心肌通道，使左室腔的氧合血可以直接营养其周围缺血缺氧的心肌，同时促使侧枝循环的形成，从而重建心肌血运，缓解心绞痛症状，改善心脏功能。激光心肌血管重建术仅适用于晚期冠心病病人,冠状动脉弥漫性病变,无法行PTCA或CABG术,心绞痛严重影响生活质量,抗心绞痛药物无效者。
　　干细胞移植对于冠心病心肌梗死的治疗包括：血管再生和心肌再生两个方面,单纯PTCA和CABG仅增加心肌血供,心肌细胞移植和基因治疗是心血管领域研究的重点和发展方向。干细胞移植以细胞为基础，以基因为载体的细胞＋分子的治疗的应用，将会大大改进缺血性心脏病的防治水平。
　　基因治疗方面：用于血管再生的目标基因主要为VEGF基因，Angioprotin1等。由于转染率低,病*载体可能以引起感染、肿瘤等不良反应,基因治疗二期临床试验效果不满意,暂未临床使用。
　　心脏移植用于终末期心脏病,特别是左室射血分数20％的患者，但目前由于供体缺乏、技术难度大等因素，应用受限。
　　关于缺血性心肌病目前的一些热点研究领域有借助新的无创手段判断患者心肌功能，比如心肌显像,ECT,PT-CT,双原CT,MR等。机器人辅助心脏手术，基因治疗干细胞移植替代治疗，Hybird(杂交)技术等都有待进一步研究。