儿童白癜风如何治疗 https://m-mip.39.net/nk/mip_4763939.html技术/行业概述
01心衰疾病简介
心力衰竭（Heartfailure）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留，是很多心脏疾病的常见终末阶段。患病率和死亡率很高，尽管近年来心衰的治疗已取得不断的进步，但目前这一疾病仍然是致命的临床顽疾。
图1健康状态与心衰状态对比
02心衰治疗紧迫性
想要降低心衰管理的死亡率和再住院率，除了可以在晚期更换人工心脏外，还可以在心衰确诊后，通过心衰管理防止心衰恶化，让患者生存周期加长。由于心脏肌肉没有神经系统感知，导致患者每次都在是出现恶化症状的时候才有感知。
图2心衰管理人体预警机制
从上图可以看出如果患者没有心衰管理预警设备，由患者自己感知到症状恶化时，已经错过了最佳药物调整时机。
从开始恶化到出现症状，相差的时间只有20天到30天，当患者意识到恶化时，恶化已经持续过久，造成不可逆的损伤，患者必须要入院进行治疗甚至抢救。据统计，约20%的心衰患者在确诊后1年内死亡，约50%的心衰患者在诊断5年后死亡，生存率低于多种癌症。
03心衰治疗方法及最新进展
3.1一般治疗
如对高血压心脏病控制高血压;对冠心病采用药物、介入及手术治疗改善心肌缺血;对慢性心瓣膜病进行瓣膜置换;对先天性心血管疾病进行手术纠治等;积极控制加重心衰的诱因(感染、快速心律失常、风湿活动、体力过度劳累等)。
3.2药物治疗
（1）利尿剂?
利尿剂是治疗心力衰竭的基础药物，是唯一能够最充分的控制心衰患者体液潴留的药物。适用于所有心衰有体液潴留或者以往有过体液潴留证据的患者，但对NYHAⅠ级的患者，一般不需要应用。应用利尿剂治疗CHF的原则是：从小剂量开始，根据需要逐步增加剂量，重症患者可静脉给药;水肿消失后，应以最小剂量无限期使用;不能将利尿剂作单一治疗，可与ACEI、β受体阻滞剂等联用;用药时应适当限制钠盐的摄入量，并注意不良反应的监测。常用利尿剂有：
（a）噻嗪类利尿剂
以氢氯噻嗪(双氢克尿塞)为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收，由于钠一钾交换机制也可使钾的吸收降低。噻嗪类为中效利尿剂，轻度心力衰竭，肾功能正常者可首选此药。氢氯噻嗪25mg每周2次或隔日1次，这种方法不必加用钾盐。对较重的患者用量可增至每日75～mg，分2～3次服用，同时补充钾盐。噻嗪类利尿剂主要不良反应为低血钾、高尿酸血症、长期大剂量应用还可干扰糖及胆固醇代谢，应注意监测。
（b）袢利尿剂?
以呋塞米(速尿)为代表，作用于Henle样升支，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂，适用于重度心力衰竭，特别是伴有肾功能不全者。口服用呋塞米20mg，2~4h达高峰.对重度CHF者用量可增至mg每日2次。效果仍不佳者可用静脉注射，每次用量mg，每日2次。更大剂量不能收到更好的利尿效果。主要不良反应是低钾血症，必须注意补钾。
（c）保钾利尿剂
以螺内酯(安体舒通)为代表，作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，但利尿效果不强。在与噻嗪类或袢利尿剂合用时能加强利尿作用并减少钾的丢失，一般用量螺内酯20mg，每日3次。主要不良反应是可能产生高血钾。一般与排钾利尿剂联用时，发生高钾血症的可能性不大。
（2）血管紧张素转换酶抑制剂(ACE1)?
ACEI治疗心力衰竭的主要作用机制为：抑制循环和组织中的肾素一血管紧张素系统(RAS)活性;抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多;具有抗组织增生的作用。近年来，国内外已有不少大规模临床试验均证明，即使是重度心力衰竭应用ACEI也可以明显改善远期预后，降低死亡率，提早对心力衰竭进行治疗，从心脏尚处于代偿期而无明显症状时，即开始给予ACEI的干预治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展，目前认为ACEI是治疗CHF的基石。
（a）常用制剂及不良反应
卡托普利(captopril)12.5～25mg，2次/d;依那普利(enalapril)?5～10mg，1次/d;苯那普利(benazapril)?5～10mg，1次/d;培哚普利(perindopril)?2～4mg，1次/d。对重症心衰在其他治疗配合下从极小量开始逐渐加量，至慢性期长期维持终生用药。ACEI不良反应主要是刺激性干咳、血管性水肿、皮疹、高血钾等。因ACEI引起干咳不能耐受可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，如氯沙坦(Iosartan)、缬沙坦(valsartan)。
（b）适应证
凡有左心室收缩功能不全(LVEF35%～40%)，不论有无症状，无论是否为心肌梗死后均应使用ACEI，除非存在禁忌或不能耐受。
（c）禁忌证?
曾因服用ACEI而发生威胁生命的不良反应者，如声带水肿或无尿性肾功能衰竭;血钾增高5.5mmol/L;孕妇(有可能致胎儿畸形);显著的低血压，收缩压80mmHg(1mmHg=0.kPa);肾功能明显减退，血肌酐.?2μmol/L;双侧肾动脉狭窄。
（d）目标剂量
卡托普利50mg，每天2次;依那普利10～20mg，每天2次;雷米普利5mg，每天2次等.如不能达到目标剂量，应采用患者可以接受的最大耐受剂量。目前的共识是，ACEI治疗CHF必须长期用药，只有长期治疗才可能降低病死率.为了达到长期治疗之目的，医师和患者都应了解和坚信以下事实：ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用;症状改善往往出现于治疗后数周至数个月;即使症状改善并不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性;突然撤药可能导致临床的恶化。因此，如果没有致命性并发症(如血管性水肿等)时，应避免突然撤药。
（3）β-受体阻滞剂
β受体阻滞剂在CHF中应用的探索过程，至今经历了整整30年才确立其重要地位，堪称是“生物学”治疗的典范.β受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌转而成为心衰的常规治疗，就是基于其长期治疗的生物学效应与短期治疗的负性肌力效应截然相反。
β受体阻滞剂在CHF中的应用，是心衰治疗史上的里程碑.???β受体阻滞剂在阻断CHF的发生、发展中有着不可取代的地位。目前已认识到心肌重塑是CHF发生、发展的基本机制，而神经激素一细胞因子系统的激活在其中扮演了重要的角色。
（a）分类及主要制剂非选择性β1、β2肾上腺素受体阻滞剂，如普萘洛尔;选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔;兼有β1.β2和αi受体阻滞作用的制剂，如卡维地洛、布新洛尔。目前临床上应用的主要是选择性β1受体阻滞剂和兼有β1、β2和α1受体阻滞作用的制剂。不同的β-受体阻滞剂具有不同的药理学特性。非选择性β-受体阻滞剂由于抑制心肌的同时伴有外周阻力增加，使心输出量显著减少，耐受性较差.选择性β1受体阻滞剂，因β2受体支持心肌和扩张外周血管的作用仍被保留，因而耐受性较好。美托洛尔和比索洛尔对Pi受体的选择性高，卡维地洛对β1、β2和α1受体均有阻滞作用。目前临床试验证明可降低CHF患者病死率与发病率的β受体阻滞剂主要有三种，即美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。
（b）适应证所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，LVEF35%～40%，病情稳定者均必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA心功能Ⅳ级的CHF患者，需待病情稳定后(4d内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)，在严密监护下由专科医师指导应用。必须强调，β受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。β受体阻滞剂应在ACEI和利尿剂的基础上加用，地高辛亦可联用。
（c）禁忌证支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率60次/min)、二度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)。明显体液潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。
（d）临床应用方法
必须从低剂量开始，如美托洛尔12.5mg，每日1次;比索洛尔12.5mg，每日1次;卡维地洛12.5mg，每日2次。如患者能耐受前一剂量，可每隔2～4周将剂量加倍，如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量计划直至不良反应消失。如此谨慎的用药，则β受体阻滞剂的早期不良反应一般均不需停药。临床试验β受体阻滞剂的耐受性为85%～90%;起始治疗前和治疗期间，患者必须体重恒定，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。若患者有体液不足，易产生低血压，但如有液体潴留，则增加心力衰竭恶化的危险。口服卡维地洛时，其α受体阻滞和β受体阻滞作用相等，故起始治疗或加量时，易有体位性低血压，多为自限性，或减少利尿剂的剂量即可解决。?
（4）洋地*类药物???
洋地*作为传统的正性肌力药，已应用于心力衰竭的治疗余年，但对其使用价值及安全性的评价一直存在争议。近年来，一批随机化、对照、双盲、大规模、设计严密的临床研究提供了大量有力的证据，为正确评价及应用洋地*奠定了基础。
（5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
AngⅡ必须与受体结合才能发挥作用。ARB的主要适应证是不能耐受ACEI治疗的有症状CHF患者，推荐使用ARB来替代;临床试验证实有效的ARB为缬沙坦和坎地沙坦。
（6）钙拮抗剂(CCB)
缺乏证据，一般不宜用于心力衰竭治疗。
心力衰竭合并心绞痛或高血压者，如已使用了ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、利尿剂等药物，仍不能控制心绞痛或高血压，可加用氨氯地平或非洛地平等长效的CCB，目前已有证据显示其长期用药对生存率无不利影响。
（7）cAMP依赖正性肌力药静脉应用
（a）不主张对慢性心力衰竭患者长期、间歇静滴此类药物。
（b）对心脏移植前终末期心力衰竭、心脏手术后急性心力衰竭以及难治性心力衰竭可考虑短期支持3~5天。
（c）剂量：多巴酚丁胺2.5～10μg,/(kg·min)，米力农50μg/kg负荷量，继以0.~0.μg/(kg.min)。
（8）抗凝、抗血小板治疗
（a）HF时栓塞事件年发生率约1%~3%。
（b）有血栓栓塞病史或EF明显降低和心腔严重扩张伴有持续房颤的cHF患者应接受华法林治疗。
（c）对EF降低和心腔扩张无房颤的CHf患者的妊期抗凝的证据尚不充分。
（d）抗血小板治疗常用于HF以预防冠脉事件，对HF本身的适应证未建立。
3.3心脏再同步化治疗(CRT)
其适应证包括：最佳药物治疗基础上心功能Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭患者;QRS波群的宽度≥ms;LNEF≤35%。Ⅳ级在有症状的心力衰竭患者中使用心脏同步治疗是有意义的。
3.4其他治疗方法
（1）全人工心脏；
（2）心脏移植；
（3）心室辅助装置；
（4）左心室减客术；
（5）背阔肌心肌成形术；
（6）细胞移植治疗。
行业/市场分析
01国内外市场规模
（1）全球心衰治疗市场概况
发达国家的心衰患病率为1.5%-2.0%，大于70岁人群患病率高于10%。截至年，全球心力衰竭患病人数达到2,万，预计年将进一步增加到3,万，即年至年的复合年增长率为2.5%。
图3全球心力衰竭患病情况
在美国，心力衰竭是主要的心血管疾病之一，并且患者数量增长趋势明显。美国心力衰竭的患病人数在年达到了.8万，预计在年将达到.4万，相当于自年的复合年增长率为2.1%。此外，预计年至年的复合年增长率为2.0%，达到.8万人。
图4美国心力衰竭患病人数
（2）国内心衰治疗市场概况
截至年底，我国60岁以上的老年人口已达2.54亿，其中80岁以上者占12.71%，心衰的发病率和患病率均随年龄增加，80岁以上人群的心衰患病率可近12%。我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性疾病的发病率呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。
根据《中国心血管病报告》显示，中国心力衰竭的病因构成发生明显变化，瓣膜病（尤其是风湿性瓣膜病）所占比例逐渐下降，而冠心病、高血压和扩张型心肌病已成为目前中国心衰患者的主要病因。中国新增心力衰竭病例快速增长，在年新增心力衰竭病例万人，患者人数增加到约1,.8万人，预计到年将进一步增加到约1,.0万人，即年至年的复合年增长率为3.6%。
02未来发展趋势
随着人们饮食结构和生活方式的改变以及人口老龄化的加剧，心衰患病率也随之上升；另一方面随着健康意识的提高和体检的推广，同时慢性心衰可以被早期诊断和治疗，这进一步增加了慢性心衰患者对心衰药物的需求。
全球心衰药物市场在未来十年将经历重大增长，这一爆发式的增长主要归因于在研创新药物的陆续上市，包括葡萄糖协同转运蛋白（SGLT）抑制剂（如：达格列净、恩格列净）在心衰领域的适应症拓展、德国拜耳的Vericiguat和安进的OmecamtivMecarbil。这些强有力的在研管线产品将被叠加到以ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等所形成的现有传统治疗基础上，预计将给心衰药物市场的各方面带来整体的增长。
主要公司分析
文字
金雨茂物李达
排版
金雨茂物乔璐
长按
