北京中科白癜风医院善行天下 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_5154117.html年10月13日清晨，首都医科医院高血压科创始人、贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教医院进行高血压规范诊疗培训并进行教学查房。早上十点，余教授培训讲课结束后，随医院心内科开始教学查房。由心内科医生为我们汇报了两例病例，余教授现场指导教学。
一、高血压年限越长，靶器官损害越重
余振球教授查房
（一）病史汇报：
万某某，女，67岁。主诉：发现血压升高30+年，血压控制不稳伴头昏1+年。1，病史现病史：30+年前患者体检时发现血压升高，不同三日测血压均高，最高血压/mmHg，无头昏、头痛、眩晕，无恶心、呕吐等不适。自行间断服用降压药物治疗（具体不详）。30+年来未系统诊治。1+年前发现血压控制不稳，具体波动情况不详，伴头昏，无周围事物旋转，伴活动后气促，剧烈活动后出现，头昏时测血压均高，具体值不详。1+年来上述症状持续，程度渐进性加重，伴双下肢乏力感明显，一般活动轻度受限，医院予以口服药物治疗后，症状无明显改善（具体不详）。今视病重，就诊我院，门诊测血压/76mmHg，考虑“原发性高血压”，故收入我科住院治疗。既往史：1+年前患者出现上腹部饱胀感明显，严重时伴腰部胀痛，与活动、饮食无关，未系统诊治。否认“糖尿病、肾病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术、输血史。无药物过敏史。无吸烟、饮酒史。个人史：无特殊。家族史：父母亲已故，否认家族遗传性病史。2，查体T:36.9℃，P:74次/分，R:20次/分，BP:/97mmHg，神志清楚，查体合作，面容无殊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，伸舌居中，胸廓正常，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音，心率74次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，3次/分，神经系统查体无异常。3，辅查血常规：WBC5.66×10^9/L，RBC3.44×10^12/L，血小板PLT.00×10^9/L，血红蛋白量g/L。尿常规：葡萄糖：-，蛋白质-，潜血-，酮体-。尿微量蛋白：.65mg/l。生化检查：载脂蛋白B1.02g/l，总胆固醇4.81mmol/L，高密度脂蛋白1.44mmol/L，低密度脂蛋白2.87mmol/L甘油三脂2.27mmol/L葡糖糖：6.50mmol/L。血钾3.77mmol/L,钠.50mmol/L。尿素氮5.75mmol/L，肌酐58.08umol/L，eGFR81.7ml/min。NT-proBNP：pg/ml。甲功5项均未见异常。肾动脉彩超：右肾段间动脉RSV减慢。左肾肾门及段间动脉舒张期血流频谱消失。心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣轻度反流；左室舒张功能减低（左心房内径31mm，右心室内径21mm，左室后壁10mm，左室内径舒张期47mm，室间隔10mm）。腹部彩超：1.肝脏光点密集；2.胆囊壁毛躁；3.左肾测值减小并实质回声增高，请结合临床检查；4.左肾结石可能；5.右肾囊肿、右肾钙化灶；6.门静脉超声未见明显异常。24小时动态血压监测：白天血压波动于-/44-mmHg，白天平均血压/69mmHg，夜间血压波动于-mm/57-79Hg，夜间平均血压/68mmHg，24小时平均血压/68mmHg。平均心率68次/分。心电图：如下图。
4，初步诊断
原发性高血压3级很高危组冠状动脉粥样硬化心脏病？高脂血症高尿酸血症胆囊炎？
5，降压方案
苯磺酸氨氯地平片5mg，每日一次
（二）教授查房
1、如何询问高血压年限
余教授耐心的给我们讲解到，询问高血压病史应从患者上学时、工作时、妊娠生产时及退休时这几个人生关键点开始。由于该患者年轻时未上过学，教授从患者第一次妊娠生产时开始询问血压情况。患者描述既往9次妊娠中均未监测血压，在第9次生产后半月（30年前）行“结扎手术”时才开始测量血压，当时发现血压高达/mmHg。此时余教授推测患者的高血压病史应该在此之前，但由于患者此前无任何症状没有重视，目前只能说明患者高血压病史大于30年。教授还强调了高血压年限越长，对心脑肾等靶器官的损害就越大。
2、如何鉴别高血压原因
教授提到，应询问患者第一次发现血压升高之前有无发热、感冒病史，是为了让我们鉴别炎症性高血压，比如风湿免疫疾病导致的高血压，又或者是炎性期应激性的高血压。该患者否认了发热、感冒症状，故可排除。继续问道患者当时夜尿和白昼尿的次数以及现在的夜尿和白昼尿次数，患者回答当时夜尿0次，白昼尿不详，现在夜尿2次，白昼尿2-3次。这时教授给我们讲解到，询问夜尿情况必须要问两次，一次是初发病时，一次是目前。这是为了让我们鉴别原发性醛固酮增多症。如果患者发现高血压初期就出现夜尿次数增多，则就不排除原发性醛固酮，当然也可能合并肾功能损坏；若是后期才开始出现的夜尿次数增多，那我们就可以考虑是高血压引发的肾功能损害。教授接着询问患者有无头昏、头痛的症状，患者叙述到有头昏症状，头昏呈持续性，但口服降压药后症状能缓解两小时左右，这就能推测患者的头昏症状可能与高血压有关。教授讲解到，高血压有两个早高峰，一为早上六点到八点，二为下午四到六点，如果患者在此时间段出现头昏、头痛的症状，而其他时间段症状缓解或消失，那就可以考虑为原发性高血压导致的症状；而原发性醛固酮增多症的高血压患者，头昏、头疼症状大多是全天持续性的，与时间没有关系。但是教授强调，头昏、头疼症状没有特异性，无法作为鉴别的主要依据，仅作参考。
3、如何评估高血压靶器官损害
紧接着教授询问患者，是否有活动后胸闷、胸痛，有无阵发性夜间呼吸困难的症状。患者叙述无胸闷、胸痛症状，但是长期感上腹部胀痛不适，进食前上腹部胀痛存在，进食后胀痛症状加重。此时教授强调，我们考虑消化道疾病时，也应该考虑到血压可能引起上述症状，如果患者血压降至正常，上腹部胀痛症状缓解，那么就可判定该症状是高血压引发的。另外，患者曾经服用过“北京降压0号”降压治疗，该药物能引起胃肠道不适的症状，也不排除这个因素。最重要的是，我们更应该考虑到心脏疾病。心脏疾病又应该考虑两个方面，一是心肌供血不足，二是心功能出现问题。如果患者超声心动图结果无异常，那么心功能问题就可以否定。那如何判定是否心肌供血不足，这时我们就要进一步询问患者，爬楼活动后有没有上腹部胀痛。患者诉爬楼后感乏力，以双下肢无力为主，上腹部胀痛是持续性存在。此不排除为冠心病稳定性心绞痛的不典型症状。这时教授给我们复习了冠心病的分类，以前冠心病分为五型，分别是心绞痛、心肌梗死、无症状心肌缺血，缺血性心脏病和猝死；现在的冠心病就分为两类，急性冠脉综合征和非急性冠脉综合征。该患者靠症状诊断冠心病的可能就只有心绞痛，患者活动后乏力症状已经出现三年，所以分为稳定性劳力型心绞痛。分析病情，就患者上腹部胀痛的症状应首先考虑消化道的问题，所以该患者不能选用胶囊型、控释片、缓释片等对胃粘膜损害的药物。另外提到，患者冠心病诊断成立，适合服用“氨氯地平片”降压治疗。根据患者平均心率68次/分，所以患者还需要服用β受体阻滞剂，冠心病患者的心率应控制在55-60次/分。并且将硝酸酯类的药物也用上，患者的症状就会逐渐改善。最后问及患者昼夜尿的次数，患者起初发现高血压时夜尿0次，昼尿不详，现患者夜尿2次，昼尿2-3次，并且查了患者eGFR为81.7ml/min，说明此患者已经出现了肾损害。该患者也需使用ACEI或ARB类药物降压，但需先完善肾功能、肾动脉彩超等相关检查。经过余教授一番耐心询问病史后，患者病史一目了然，详细不繁琐，既能鉴别诊断又能评估病情。初步指出检查及治疗方向，不漏诊、误诊，不过度检查，既帮助患者，又提高我们对疾病深刻的认识。问诊病史一步到位，逐渐衍生，这是对每一个基层医生理论知识的考验。问诊、鉴别、诊断及治疗，需要逻辑性思维贯穿全过程。
二、高血压合并冠心病，治疗更需规范
余振球教授询问病史
第二个患者年级稍微大了些，我们见到患者时，深刻感受到了患者多年病痛缠身，生活质量严重下降，心情似乎也不是那么好，当见到余教授时，听管床医生介绍到“这是北京医院来的专家为您诊病”，患者眼中闪出了不可按捺的高兴与激动。
（一）病史汇报：
罗某某，女，78岁。主诉：发现血压升高20+年，血压控制不佳伴头晕3月。1，病史现病史：20+年前患者进行体检时发现血压升高，最高血压/？mmHg，后多次检查均血压偏高。平时无头昏、头痛、眩晕，无恶心、呕吐等不适。后诉长期予“硝苯地平缓释片20mg每天1次，北京降压0号1片每天1次”等药物控制血压，自诉血压控制未在正常范围内。因无头昏、头痛等不适症状，未长期就诊及重视。3月来反复出现无规律的头昏不适症状，每日发作无诱因，为昏昏沉沉感，活动后乏力、气短，休息症状缓解，伴多汗症状，查血压自诉收缩压有mmHg，无眼花、视物旋转、头痛、呕血、恶心等不适。今就诊我院，门诊测血压/87mmHg，故为进一步治疗收住我科。病来精神欠佳，睡眠正常，饮食正常，大小便正常，体重逐年增加，具体不详。既往史：自诉有“慢性胃炎”病史，长期有反酸、嗳气不适，未诊治。既往20+年前于我院行“腹腔镜胆囊切除术”。10+年来偶有腹痛、进食后饱胀，无黑便、便血等。8年前因“腰痛”于我院诊断“腰椎间盘突出症”，现时有腰痛不适。3年前因于我院查头颅CT提示“腔隙性脑梗死”，无神经系统缺损症状。2年来精神压力大后出现情绪焦虑、不自主流汗、睡眠欠佳，伴畏寒，目前口服中药治疗（具体不详）。无药物及食物过敏史。无吸烟、饮酒史。个人史：有被动吸烟史，具体年限不详；无打鼾史，平素口味重。家族史：父母已故，有高血压家族史。2，查体T:36.3℃，P
8次/分，R:21次/分，BP:/86mmHg，神志清楚，查体合作，面容无殊。双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中。胸廓正常，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统查体无异常。3，辅查血常规：WBC7.18×10^9/LRBC4.58×10^12/L血小板PLT.00×10^9/L，血红蛋白量g/L。尿常规：葡萄糖：-，蛋白质-，潜血-，酮体-。生化检查：载脂蛋白B0.85g/l，总胆固醇4.53mmol/L，高密度脂蛋白1.61mmol/L，低密度脂蛋白2.25mmol/L甘油三脂1.52mmol/L葡糖糖：6.85mmol/L。血钾3.56mmol/L,钠.40mmol/L。尿素氮4.27mmol/L肌酐61.22umol/LeGFR81.1ml/min。NT-proBNP：.pg/ml。甲功5项均未见异常。心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度反流；左室舒张功能减低（左心房内径32mm，右心室内径22mm，左室后壁10mm，左室内径舒张期43mm，室间隔9mm）。肾动脉彩超：右肾动脉、左肾肾门及左肾段间动脉PSV减慢。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴右侧颈动脉分叉处斑块形成。腹部彩超：1.脂肪肝；2.胆囊切除术后，胆总管未见明显扩张；3.门静脉超声未见明显异常。心电图：如下图。
4，初步诊断
1、原发性高血压3级很高危组2、高血压心脏损害？心功能II级3、慢性缺血性脑血管病4、糖耐量异常
5，降压方案
苯磺酸左旋氨氯地平片5mg，每日一次酒石酸美托洛尔12.5mg，每日两次
（二）教授查房
1、确诊高血压患病时间
余教授在询问患者妊娠生产时、工作时及退休前是否测过血压，但患者叙述均未测过血压。是在27年前退休时才开始多次测量血压，当时收缩压高达mmHg，舒张压不详。所以这就明确了患者高血压病史应有27年，而病历里的记录的高血压年限20多年时间模糊，不能明确体现患者患病时间，应该询问清楚并详细记录。
2、排查高血压鉴别症状
教授问到患者是否有过头昏、头痛症状，患者诉感冒时有出现过头昏、头痛，感冒好转时症状缓解，近三月来再次感冒出现头昏、头痛，一直持续到现在未缓解。这时教授肯定的说道，患者的头昏、头痛症状就与高血压无关。继续询问患者发现血压升高前是否有过发热、咽痛、感冒病史。患者讲述到，从退休后开始频繁“感冒”，怕冷多汗，但无发热、咽痛症状。教授提到患者高血压可能与此“感冒”有关，应该予患者进一步完善血沉、抗O链球菌检验和相关风湿免疫等检查，需鉴别风湿免疫性疾病导致的高血压。患者继续叙述到，开始服用降压药物治疗后，频繁“感冒”症状并未改善，于是教授就提到了此“感冒”可能与高血压无关，若是患者降压治疗后症状得到改善，那么此“感冒”症状也可考虑为高血压所致。继续问到患者昼夜尿次数，患者诉27年前发现高血压时夜尿1-2次，昼尿不详，目前现阶段夜尿次数较27年前增多，但具体次数不详，昼尿次数不详。教授分析到，27年前患者夜尿次数1-2次，因为昼尿次数不详，因此无法判定是否为夜尿增多。但是目前患者夜尿次数较前增多，这就可以判定该患者已经出现了肾功能损害，我们就需要进一步评估损害程度。追踪患者eGFR81.1ml/min，该患者轻度肾损害成立。
3、确诊心血管疾病诊断
教授继续耐心询问患者是否有活动后胸闷、胸痛的症状。患者描述了1年前出现爬楼后胸闷、气促，爬一层楼时就开始出现症状，伴大汗淋漓，休息数分钟后可缓解，无胸痛。余教授强调到，这是典型的冠心病患者首发临床表现。冠心病首发临床表现为猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛。该患者症状是不稳定性心绞痛。问道患者家属是否长期吸烟，患者叙述到丈夫有频繁吸烟史，教授就提到，被动吸烟也是有害的。该患者有高血压疾病，且危险因素里有年龄增长、血脂异常、被动吸烟史，因此患心血管疾病的几率明显增加。该患者诊断已明确，治疗给予冠心病“ABCDE”方案。A阿司匹林(Aspirin)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；Bβ受体阻滞剂（β-blocker）控制血压（Bloodpressurecontrol）；C戒烟（Cigarettequitting）降低胆固醇（Cholesterollowering）；D合理饮食（Diet）控制糖尿病（Diabetescontrol）；E运动（Exercise）健康教育（Education）。高血压是冠心病的重要危险因素，冠心病亦是高血压常见并发症之一。因此我们需要高度重视高血压疾病，规范诊疗、严格管理高血压患者是我们每一位医生的职责。我们应在基层医疗岗位上把好关，积极宣教每一位高血压患者重视治疗，我们应该做到让每一个18岁以上的人都知晓自己的血压，定期监测、积极治疗，尽我们的努力去减少心脑血管疾病的发生，提高高血压患者的生活质量。
贵州省高血压诊疗中心第十批短期进修学习班
学员
紫云苗族医院心内科医生
代茜瑜
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