编者按：国家重点基础研究计划（计划）中医证候临床辨证的基础研究是由项目首席科学家中国中医科学院胡镜清研究员、课题负责人广州中医药大学李先涛教授和课题负责人天津中医药大学于春泉研究员3个研究团队共同完成，以冠心病痰瘀互结证为实例开展了中医临床辨证基础的示范研究，有助于揭示冠心病痰瘀互结证的病证关系及其生物学基础，对于充分发挥中医药防治心血管疾病的优势，提高中医药临床服务能力，创新中医药现代科学体系，具有十分重要的现实意义和深远的历史意义。
该项目选择临床常见、具有代表性的冠心病痰瘀互结证候，规范其术语表达，客观量化证候表征，研究冠心病痰瘀互结证的临床表征的演变，明确辨证依据；结合现代科技成果，从整体-细胞-分子水平验证冠心病痰瘀互结证与脂质代谢紊乱、微循环障碍、炎症介质等关联病理生理过程，研究其生物学基础，探讨冠心病的病理过程以及与痰瘀互结证的联系，揭示病证关系；总结临床辨证经验，解析冠心病痰瘀互结证从临床表征辨证候发生（辨征）、复杂网络关系识证候枢机（识机）、证机对应治法方药（论治）基本环节，在实践过程中不断完善，探索提出新的辨证方法。
该项目自年立项至今历时5年，研究工作获得了丰硕的研究成果。为了推广项目的研究成果，展示先进的研究经验，本刊设立“中医证候研究”专栏，以此作为专题进行组稿，进一步梳理中医证候临床辨证相关研究新标准、新方法、新理论等项目的研究新进展，以期为后续中医证候研究提供客观依据。
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徐一兰,高杉,邓兵,毛美娇,杜廷海,李彬,杨宝平,于研,张虹,张世姝,毛静远,王贤良,徐强,张蕾,宋光明,田莉,王丽,闫丹丹,李琳,高树明,潘晔,蔡雪朦,王朔,李晓枫,艾乐,胡镜清,边育红,于春泉.通脉养心丸干预冠心病稳定性心绞痛气阴两虚证的临床生化基础研究[J].天津中医药,,36(1):18-22.
XUYilan,GAOShan,DENGBing,MAOMeijiao,DUTinghai,LIBin,YANGBaoping,YUYan,ZHANGHong,ZHANGShishu,MAOJingyuan,WANGXianliang,XUQiang,ZHANGLei,SONGGuangming,TIANLi,WANGLi,YANDandan,LILin,GAOShuming,PANYe,CAIXuemeng,WANGShuo,LIXiaofeng,AILe,HUJingqing,BIANYuhong,YUChunquan.Clinicalandbiochemicalbasicresearchoftheqiandyindeficiencysyndromeofcoronaryheartdiseasestableangina[J].TianjinJournalofTraditionalChineseMedicine,,36(1):18-22.
课题负责人：于春泉，男，年出生，医学博士，研究员，博士生研究生导师，主要从事中医证候学及中医药治疗心脑血管疾病研究，具有稳定的研究方向并承担多项国家级课题，近5年主持国家级课题2项，参加国家级课题4项，主持省部级课题2项，局级课题2项，其中主持完成国家计划课题1项，总经费万元，主持完成国家级及省部级课题5项，参加完成国家计划项目、科技部十一五科技支撑项目3项，近年来，科研成果丰富，荣获天津市科技进步三等奖1项，中华中医药学会科学技术进步三等奖1项，发表核心期刊论文篇，其中第一作者18篇、通讯作者63篇、会议论文6篇，出版论著14部，其中主编论著10部、参编论著4部，获天津市科委科技成果7项。
通脉养心丸干预冠心病稳定性心绞痛气阴两虚证的临床生化基础研究
徐一兰1,高杉1,邓兵2,毛美娇2,杜廷海3,李彬3,杨宝平4,于研4,张虹5,张世姝5,毛静远6,王贤良6,徐强7,张蕾8,宋光明8,田莉8,王丽9,闫丹丹1,李琳1,高树明1,潘晔1,蔡雪朦1,王朔1,李晓枫1,艾乐10,胡镜清11,边育红1,于春泉1
（1.天津中医药大学,天津;2.上海中医院,上海;3.河南中医院,郑州;4.医院,兰州;5.医院,天津;6.天津中医院,天津;7.天津中医院,天津;8.医院,天津;9.医院,天津;10.天津中新药业集团股份有限公司乐仁堂制药厂,天津;11.中国中医科学院中医基础理论研究所,北京）
摘要：[目的]通过多中心、精细化的临床研究，旨在对比通脉养心丸干预的冠心病稳定性心绞痛气阴两虚证患者和健康人的临床生化指标，探讨其临床生化基础。[方法]从全国7家临床研究中心共入组受试者82例，其中脱失3例，最终纳入冠心病气阴两虚证患者39例，在西医常规治疗的基础上加服中药通脉养心丸治疗，健康人40例不予干预。分别检测内皮细胞损伤、脂质代谢、黏附分子、炎症介质、金属蛋白酶、同型半胱氨酸和凝血功能共7类28项指标，冠心病患者分别检测0、8、12周水平，健康人检测第0周水平。[结果]冠心病气阴两虚证与载脂蛋白B、低密度脂蛋白、血管紧张素Ⅱ相关性较大，经过通脉养心丸的治疗，血管紧张素Ⅰ、血浆内皮素升高，可溶性CD40配体水平下降（P0.05）。整体炎症因子水平有下降趋势。[结论]通脉养心丸调控冠心病稳定性心绞痛气阴两虚证的生化基础与内皮损伤、脂质代谢、炎症因子有关，可为进一步研究提供参考依据。
关键词：冠心病稳定性心绞痛气阴两虚证临床生化多中心精细化
冠心病是一种由多种因素引发的复杂慢性疾病，发病率与病死率呈逐年上升趋势。根据《中国心血管病报告》和《年中国卫生和计划生育统计年鉴》统计显示，目前心血管病占城乡居民总死亡原因的首位，较上年呈上升趋势。有学者对中国例冠心病患者中医证候特征进行临床横断面调查，结果显示冠心病中医证候多属本虚标实、虚实夹杂的复合证型，本虚以气虚为主，标实以血瘀、痰浊为主，证候类型以气虚血瘀、气虚痰瘀、气阴两虚血瘀、痰瘀互结最为多见，气阴两虚证已成为冠心病主要证型之一。
中医没有冠心病这一病名，常归为“胸痹、心痛”范畴。常用于治疗冠心病气阴两虚证的中药为通脉养心丸，由炙甘草、*参、生地、桂枝、阿胶、麦门冬、大枣、醋龟甲、五味子、制何首乌、鸡血藤11味中药组成，具有养心补血、通脉止痛的功效。由于研究方法、手段、层面的差异和不同，目前并没有通过系统的临床试验阐释清楚通脉养心丸调控冠心病气阴两虚证的生化基础。本研究依托国家计划项目，通过对7家临床单位的冠心病气阴两虚证患者进行多中心、精细化的临床研究，以健康人作对照，检测脂代谢、炎症介质、内皮损伤等7类共28项生化指标，以揭示冠心病气阴两虚证的临床生化基础。
1资料与方法1.1一般资料
受试者分别为年4月-年4月于上海中医院、河南中医院、医院、医院、天津中医院、天津中医院、医院就诊的患者或体检人群，共入组受试者82例，其中脱失3例，最终纳入冠心病气阴两虚证患者39例，男31例，女8例，平均年龄（55.80±6.93）岁，平均病程（52.78±53.67）个月；健康人40例，男21例，女19例，平均年龄（43.97±8.17）岁。
1.2试验方案
本课题组根据美国心脏病学会和心脏协会（ACC/AHA）修订版制订的有关冠心病心绞痛诊断指南，及“年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南”，制定了冠心病稳定性心绞痛患者西医诊断标准。冠心病稳定性心绞痛患者西医诊断标准、纳入标准、排除标准及中医辨证参考标准、观察中止标准、治疗方法及合并用药规定，详见本课题组已先期发表的临床研究方案。
1.3治疗方案
冠心病患者研究期间可维持入组前原方案治疗，入组导入期为2周，使患者病情稳定，符合入组标准。疗程8周，第12周随访1次。西医常规治疗：参照“年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南”，包括吸氧、休息、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、能量代谢药物、硝酸酯类药物等。冠心病气阴两虚证患者在给予西医常规治疗的基础上，加用通脉养心丸（生产厂家为天津中新药业集团股份有限公司，规格为每10丸重1g，批号B），每次40丸，每日2次，疗程8周。健康人对照组不予药物干预。
本研究对患者的合并用药也进行了严格的规定。入组前正在服用治疗冠心病的阿司匹林、他汀类、硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子通道拮抗剂、能量代谢药物6类药物者，研究期间可维持入组前方案治疗，使用β受体阻滞剂、钙离子通道拮抗剂、能量代谢药物、硝酸酯类药物4类药物不允许超过3种。除此之外，禁止加用除研究用药外的其他任何对冠心病有治疗作用的中、西药物。
1.4伦理学审查
本课题已通过天津中医药大学伦理委员会审查，伦理审查批件号为TJUTCM-EC。
1.5临床注册
本课题分别在中国及美国临床试验注册中心完成注册，注册单位系天津中医药大学，国外注册号为NCT，国内注册号为ChiCTR-OOC-。
1.6观察指标与检测方法
本研究根据冠心病前期研究选取了血管内皮损伤指标、脂质代谢指标、黏附分子指标、炎症介质指标、金属蛋白酶指标、凝血指标与同型半胱氨酸共7类28个指标。具体包括：1）内皮损伤指标：血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、血浆内皮素（ET）。2）脂质代谢指标：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、ApoA1与ApoB的比值。3）黏附分子指标：E选择素、P选择素、细胞间黏附分子1。4）金属蛋白酶：金属蛋白酶9（MMP9）、金属蛋白酶2（MMP2）。5）同型半胱氨酸。6）炎症介质指标：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、核转录因子-κB（NF-κB）、单核细胞趋化蛋白（MCP1）、可溶性CD40配体、白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、巨噬细胞克隆刺激因子。7）凝血功能指标：凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、国际标准化比值。空腹抽取患者全血7mL用于脂质代谢指标、炎症介质指标、内皮细胞损伤指标、黏附分子、同型半胱氨酸、基质金属蛋白酶的检测，空腹全血2mL用于凝血功能的检测。同时健康人组受试者一次性抽取全血7mL和2mL用于上述检测。气阴两虚组患者的检测时点为第0、8、12周。健康人组的检测时点为第0周。
1.7统计学方法
采用SPSS23.0软件进行统计。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示。各组内治疗前后比较采用重复测量方差分析，组间比较采用单因素方差分析。相关性分析采用二元Logistic回归，P＜0.05为差异有统计学意义。
2研究结果2.1血管内皮损伤指标
入组时，冠心病气阴两虚证患者AngⅡ、ET水平低于健康人（P0.05或P0.01），经过通脉养心丸的治疗，AngⅠ、ET水平升高（P0.05）。但停药后药物持续作用均不明显。见表1。
表1两组受试者血管内皮损伤指标的比较（x±s）
Tab.1Comparisonofvascularendothelialinjuryindexesofparticipantsbetweentwogroups(x±s)
2.2脂质代谢指标
结果表明，入组时，气阴两虚证患者TC、HDL-C、LDL-C、ApoB水平低于健康人（P0.01）。治疗8周后，气阴两虚证患者脂代谢水平均无明显变化。见表2。
表2两组受试者脂质代谢指标的比较（x±s）
Tab.2Comparisonoflipidmetabolismindexesofparticipantsbetweentwogroups(x±s)
2.3黏附分子指标、金属蛋白酶与同型半胱氨酸
入组时，气阴两虚证患者MMP9水平均低于健康人（P0.01），其他指标无明显差异。治疗后无明显变化。见表3、表4。
表3两组受试者黏附分子的指标比较（x±s）
Tab.3Comparisonofadhesionmoleculesindexesofparticipantsbetweentwogroups(x±s)
表4两组受试者金属蛋白酶与同型半胱氨酸指标的比较（x±s）
Tab.4Comparisonofmetalloproteinaseandhomocysteineindexesofparticipantsbetweentwogroups(x±s)
2.4炎症介质指标
入组时，冠心病气阴两虚证患者NF-κB、IL-6水平低于健康人（P0.05或P0.01）。经过通脉养心丸的治疗，气阴两虚证患者可溶性CD40配体水平下降（P0.05），且停药后药物作用仍有持续。见表5。
表5两组受试者炎症介质指标的比较（x±s）
Tab.5Comparisonofinflammatorymediatorsindexesofparticipantsbetweentwogroups(x±s)
2.5凝血功能指标
入组时，冠心病气阴两虚证患者凝血酶时间短于健康人（P0.01）。经过通脉养心丸的治疗，气阴两虚证患者凝血功能水平无明显变化。见表6。
表6两组受试者凝血功能指标的比较（x±s）
Tab.6Comparisonofbloodcoagulationfunctionindexesofparticipantsbetweentwogroups(x±s)
2.6生化指标与冠心病气阴两虚证相关性分析
通过Logistic回归分析将检测的生化指标与冠心病气阴两虚证进行相关性分析，结果表明，ApoB与气阴两虚证存在相关性（P0.05），且呈正相关（OR=.）；LDL-C和AngⅡ与气阴两虚证存在相关性（P0.05），且呈负相关（OR=0.，0.）。见表7。
表7冠心病气阴两虚证与生化指标相关性的二元Logistic回归分析
Tab.7BinaryLogisticregressionanalysisofcorrelationbetweenqiandyindificiencysyndromeofcoronaryheartdiseaseandbiochemicalindexes
3讨论
中医将冠心病基本病机分虚实两个方面，实为寒凝、痰阻、气滞、血瘀，痹遏胸阳，阻滞心脉，“不通则痛”；虚为心脾肝肾亏虚，气血阴阳亏损，心脉失养，“不荣则痛”。气阴两虚型冠心病因心气亏虚，气损及阴，日久以气阴两虚多见，严重者可导致心气衰微、水饮停聚、阴阳竭绝或阴阳碎绝之证。
经前期大量文献检索与多次反复论证后，本研究选择了7类28个指标进行检查。结果发现，第0周冠心病气阴两虚证患者的大部分生化指标水平低于健康组，较为明显的包括ANGⅡ、ET、TC、HDL-C、LDL-C、ApoB、NF-κB、活化部分凝血活酶时间、MMP9，可作为冠心病气阴两虚证的微观辨证指标，该结果可能与气阴两虚证型本身的特点有关。气阴两虚型冠心病的临床表现中，除了胸闷隐痛，时作时止的主要症状外，还可见乏力、不喜言语、易出汗的气虚症状和口干、咽干、口渴的阴虚症状。中医理论认为气阴两虚是一种以本虚为主的证型，此类证型患者最突出的表现就是机体功能下降，各种生化物质的合成以及各脏器的生理功能会减弱，因此气阴两虚型冠心病患者可能在常见冠心病相关的生化指标中表现为降低的趋势。另外，由于冠心病患者多合并服用降脂、抗凝等药物，本研究中仅有3例患者未合并用药，此情况也会使患者的脂质代谢指标及炎症介质相关指标低于健康人的平均水平。通过具有养心补血、通脉止痛功效的通脉养心丸治疗，有明显变化的指标包括上调血管内皮损伤指标中的Ang1、E选择素，下调炎症因子可溶性CD40配体，并且整体炎症因子的水平有下调的趋势。结合课题组前期研究所得通脉养心丸可显著改善冠心病气阴两虚证患者临床症状、生活质量的结果，考虑通脉养心丸可能是通过调节肾素-血管紧张素系统调节血管内皮功能，改善炎症反应，以达到缓解、改善冠心病气阴两虚证患者临床症状的效果。
本研究还将检测的生化指标与冠心病气阴两虚证进行Logistic二元统计分析，发现与冠心病气阴两虚证相关性较为密切的指标为ApoB、LDL-C与AngⅡ。ApoB是LDL-C的主要结构蛋白，已有研究表明，高血清水平的LDL-C或者ApoB可提示冠心病疾病风险，但许多新研究也表明HDL-C与LDL-C在脂代谢中的作用要比之前的认识复杂很多，仍有待进一步验证。
综上，冠心病气阴两虚证的形成涉及内皮损伤、炎症反应、脂代谢异常以及肾素-血管紧张素系统的共同作用，尤其与ApoB、LDL-C及AngⅡ相关性较大。以上指标可以作为冠心病气阴两虚证的生物学基础物质进行风险评估，以进一步指导临床。由于本临床研究为精细化研究，且临床患者具有较强的个体差异，情况复杂，课题组后期临床试验将采用代谢组学、表达谱芯片等更多方法与手段，对冠心病痰瘀互结证的生物学基础进行更深入的研究。
基金项目：国家重点基础研究计划（计划）项目（CB）。
作者简介：徐一兰(-),女,硕士,研究实习员,主要从事中医药防治心血管疾病研究。
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