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标准与讨论01糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识中华内科杂志,01,60(5):41-43
糖尿病患者
冠心病的诊断与基本药物治疗
冠心病是因冠状动脉（冠脉）病变导致心肌缺血所产生的心脏病，故而也称缺血性心脏病（IHD）；
临床可表现为：
心绞痛
心肌梗死
缺血性心力衰竭
猝死
两大临床类型：
急性冠脉综合征
慢性冠脉综合征
（一）糖尿病患者冠心病的诊断
1.典型心肌缺血识别：
位于心前区的痛、闷、压迫、紧缩感或气短，可伴左肩臂不适；
诱因为体力活动或情绪激动；
休息或含服硝酸甘油1~5min内缓解。
.若轻微用力即可诱发典型症状，或数小时内反复多次发作，或1次持续10min以上，则可能存在不稳定性心绞痛或急性心肌梗死，属于急性冠脉综合征（ACS），不建议任何负荷试验，建议转心脏专科行有创冠脉造影（CAG）或CT造影（CCTA）确诊。
3.若典型症状由中等程度以上劳力所诱发，建议先行静息心电图（ECG）和超声心动图（UCG），若UCG排除左心室流出道梗阻、重度二尖瓣狭窄等则进一步做缺血负荷试验辅助诊断。首选运动核素心肌显像［4］（药物负荷适用于运动不便者），次选活动平板（ECG呈束支阻滞、非窦性心律、基线ST段压低≥0.1mV者不适用），阳性可诊断冠心病，拟行冠脉重建治疗则建议CAG。未开展负荷试验或对负荷试验的潜在风险有顾虑，则选择CCTA辅助诊断。
4.若典型症状发生于静息状态，尤其好发于凌晨者，建议做1导联Holter，若发现与症状相关的缺血性ST-T动态改变可诊断冠脉痉挛性心绞痛，建议进一步行CAG或CCTA确定是否存在冠脉固定狭窄及其程度。
5.若症状不典型或无症状，但冠心病风险极高危者，建议定期行ECG和UCG，若发现病理性Q波、节段性室壁运动异常或缺血性ST-T动态改变等可诊断冠心病，拟行冠脉重建治疗则建议CAG；无心肌缺血阳性发现者可考虑负荷核素心肌显像或CCTA辅助诊断。
解读：
糖尿病伴左心室射血分数50%、缺血性卒中、外周动脉狭窄、重度肾衰竭、家族性高胆固醇血症、多项心血管危险因素或1型糖尿病达0年者为冠心病极高危人群，即使无症状也应考虑筛查冠心病，因无症状性心肌缺血甚至无痛性心肌梗死是糖尿病患者致死性冠心病风险远高于非糖尿病患者的重要原因之一。6.因不可纠正的高出血风险或其他合并症而不适合冠脉重建治疗者，不建议CAG，若需要解剖学确诊或风险评估首选CCTA。
7.已知冠脉广泛钙化、心律不齐、无法屏气等不建议CCTA；曾发生造影剂过敏性休克者不建议CCTA或CAG。
（二）糖尿病合并冠心病患者的基本药物治疗
糖尿病患者一旦考虑存在冠心病，其基本药物治疗应包括以下四大类（前三类为改善预后类药物）。
1.抗血小板治疗：
慢性冠脉综合征（CCS）患者长期小剂量阿司匹林（75~mg，1次/d），若不能耐受可考虑氯吡格雷75mg，1次/d替代；
ACS或经皮冠脉介入治疗（PCI）后建议双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）治疗至少1个月。
.降胆固醇治疗：
首选中等强度他汀类药物，
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.4mmol/L为首要目标、
非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）.0mmol/L为次级目标（若需联合降脂治疗，参见“糖尿病患者血脂管理建议”）。
3.肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制治疗：
建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如雷米普利、培哚普利等）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB，如缬沙坦、氯沙坦等）类药物，尤其伴心肌梗死、左心室功能低下、高血压或慢性肾脏疾病（CKD）患者。
4.抗心肌缺血治疗：
β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）：为劳力性心绞痛、心肌梗死患者的首选一线用药，目标心率55~60次/min。因该类药物可能降低患者对低血糖发作时的反应能力，应注意把握适应证。
硝酸酯类：为各种类型心绞痛患者的一线药物，冠脉血管重建治疗后或心绞痛已稳定控制者不建议长期使用。
钙拮抗剂：为单纯或合并痉挛性心绞痛患者的一线药物。非二氢吡啶类钙拮抗剂（如地尔硫?）与β受体阻滞剂联合应用时需注意对心律的影响，二氢吡啶类钙拮抗剂尽可能选择长效制剂（如氨氯地平、非洛地平等）。
尼可地尔：为心绞痛的二线药物，常规用法5mg，3次/d，适用于无论是否行血运重建的患者治疗微血管心绞痛、小血管心绞痛和难治性心绞痛等，糖尿病患者更易出现微血管病变。
盐酸曲美他嗪：为劳力型心绞痛的二线药物，常规用法0mg，3次/d。
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